Злокачественные опухоли гортани. Рак гортани. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение рака гортани

По данным крупного американского ЛОР-онколога Ch.Jackon, злокачественные опухоли гортани по отношению ко всем злокачественным опухолям в первой половине XX в. по частоте находились на седьмом месте. По статистическим данным, в СССР в первой половине XX в. число случаев заболевания раком гортани по разным источникам составляли от 1 до 7% от общего числа раковых опухолей. Частота заболевания раком гортани намного выше у лиц мужского пола (более 90%), заболевание обычно возникает в возрасте старше 40 лет и определяется в основном бытовыми и профессиональными вредностями (курение, алкоголизм, запыленность и загазованность производственных помещений, радиация). Саркома гортани наблюдается весьма редко.

Рак гортани

Классификация и патологическая анатомия. Современные классификации рака гортани строятся на основании локализации, стадии развития и гистологического строения опухоли. Из различных форм рака гортани плоскоклеточный обнаруживается в 95%, железистый — в 2%, базально-клеточный — в 2%, другие формы — в 1% случаев. Форма роста опухоли подразделяется на экзофитную (в полость гортани), эндофитную (в толщу тканей гортани) и смешанную. С практической точки зрения, по топографическому принципу рак гортани может быть классифицирован следующим образом:

1) рак верхнего отдела гортани (вестибулярный рак, cancer supragloticum), локализующийся на задней поверхности надгортанника, в преднадгортанном пространстве, в черпалонадгортанных складках и других отделах преддверия гортани;

2) рак среднего отдела гортани (cancer gloticum), поражающий голосовые складки и область передней комиссуры;

3) рак нижнего отдела гортани (cancer subgloticum), охватывающий ткани подскладочного пространства до нижнего края перстневидного хряща.

Схема распространения рака преддверия гортани

Схема распространения рака преддверия гортани (по Leroux-Robert с дополнениями, 1926).

в—сагиттальный разрез, на котором показано распространение слухом в преднадгортанное пространство: оп—опухоль; нг — надгортанник; щх—щитовидный хрящ; б—горизонтальный разрез, плоскость которого проходит через вершины черпаповидных хрящей: опухоль распространяется справа налево в надкомиссуральном и преднадгортанном пространстве: щх — щитовидный хрящ: оп—опухоль; чх—черпаловидные хрящи.

Рак гортани, исходящий из желудочке гортани и распространяющийся по желудочковой полоске в голосовую складку, пластинку щитовидного хряща и преддверную и голосовую складки (по Leroux-Robert, с дополнениями, 1926).

а—умеренная стадия развития: пс—преддверная складка; оп — опухоль; гс — голосовая складка; пп—подскладочнове пространство; б—выраженная стадия развития.

Рак подскладочного пространства (по Leroux-Robert,с дополнениями, 1926).

а—горизонтальный разрез, на котором показано распространение wymou х перстнечерпаловидному суставу: пчс—перстнечерпаповидный сустав; оп—опухоль; щх — щитовидный хрящ; б— сагиттальный разрез, на котором показано распространение опухоли книзу в направлении перстневидного хряще и кверху к голосовой складке: пс—складка преддверия; жг—желудочек гортани; гс—голосовая складка.

Общий план клинических форм река гортани и метастазов в лимфатические узлы (по Bouchet и Huet,1903).

а—фронтальный разрез; б—горизонтальные разрезы на разных уровнях: а—уровень преддверия; b—уровень желудочков гортани; с—уровень голосовых складок; d—уровень подскладочного пространства. Локализация опухоли: 1 — преддверная; 2—желудочковая; 3—на уровне голосовых складок; 4—подскладочного пространства. Хрящи гортани: 5 — щитовидный; 6 — перстневидный; 11—черпаловидные. Синусы: 10—грушевидные. лимфатических узлов: 7—верхние яренные; 8—нижние яремные; 9 — предгортанные и узлы возвратного нерва, 12—перстнечерпаловидная мембрана.

Вестибулярный рак, возникнув с одной стороны, очень быстро охватывает и противоположную сторону и прорастает в преднагортанное пространство. Рак, возникающий в желудочках гортани, быстро пролабирует в просвет гортани, вызывая нарушение голосообразования и дыхания. Раки среднего отдела гортани являются наиболее частыми и локализуются на начальной стадии исключительно на одной голосовой складе — cancer in situ. Вызываемые этой формой рака голосовые нарушения способствуют его ранней диагностике, следовательно, и прогноз при этой форме наиболее благоприятный. Этому способствует и тот факт, что рак голосовой складки долго остается монолатеральным и очень поздно переходит на другие области гортани. Рак подскладочного пространства обычно относится к опухолям инфильтративного роста и очень быстро распространяется на противоположную сторону, поражая переднюю комиссуру и обе голосовые складки.

Нижняя граница рака подскладочного пространства чаще всего ограничена нижним краем щитовидного хряща, однако в своем развитии эта форма рака может спускаться до нижней границы перстневидного хряща, а в запущенных случаях переходить на кольца трахен.

Распространению рака гортани препятствуют стоящие на его пути преграды в виде связок и мышц гортани, а способствуют этому распространению лимфатические сосуды, которые, однако, тоже имеют свой барьер в виде голосовых складок, где они сильно редуцированы. Верхние надскладочные лимфатические сосуды связаны с анатомическими образованиями преддверия гортани (надгортанник, черпалонадгортанные складки, желудочки гортани). Собирая лимфу из этих образований, лимфатические сосуды, пронизывая боковую часть щитоподъязычной мембраны, впадают в верхние яремные лимфатических узлов, куда и заносят метастазы из соответствующих областей.

Нижняя лимфатическая сеть обеспечивает сбор лимфы из анатомических образований подскладочного пространства; она образует два пути оттока: один из них (передний), пронизывая перстнещитовидную мембрану, впадает в пре- и перитрахсальные, а также нижние яремные лимфатических узлов; другой путь (задний), пронизывая перстнетрахеальную мембрану, впадает в лимфатических узлов возвратных нервов и отсюда — в нижние яремные узлы.

Срединная область лимфатической сосудистой сети представлена небольшим количеством очень тонких сосудов, располагающихся вдоль голосовых складок и слабо анастомозирующих с верхней и нижней лимфатической сосудистыми сетями, что объясняет редкое и позднее метастазирование из этой области в указанные выше лимфатических узлов.

Метастазы в отдаленные органы при раке гортани — явление не столь частое: 4% — в легкие, 1,2% — в пищевод, печень, кости; еще реже — в желудок, кишечник и головного мозга.

Симптомы рака гортани и клиническое течение. Характер клинических проявлений зависит от инвазивных свойств опухоли и ее стадии (распространенности). Опухоли в области преддверия вызывают ощущение инородного тела и при достижении определенных размеров (поражение надгортанника, черпалонадгортанных складок и грушевидных синусов) вызывают нарушение глотания и нарастающий болевой синдром. Опухоли подскладочного пространства вызывают в основном нарушение дыхания; при распространении кверху на область голосовых складок и черпаловидных хрящей возникает охриплость голоса и усиливается нарушение дыхательной функции.

Нарушения голоса - основной симптом рака гортани. Опухоли в области голосовой щели рано вызывают явления голосовой дисфункции — фонасетния, охриплость голоса, которые длительно остаются единственными симптомами рака гортани. Отличительным признаком возникающей охриплости голоса является ее постоянный без ремиссий характер, однако со временем голос становится тусклым, вплоть до полной афонии. В это же время нарастают и явления затруднения дыхания в связи с распространением процесса на мышцы и суставы, обеспечивающие движения голосовых складок.

Дыхательные нарушения при раке гортани обычно наступают в более поздние сроки развития опухоли и развиваются постепенно, что длительно обусловливает эффективную адаптацию организма к нарастающей гипоксической гипоксии. Однако с нарастающим сужением дыхательного просвета гортани появляется одышка сначала при физических усилиях, а затем и в покое. На этой стадии рака гортани возникает опасность острой асфиксии на почве различных привходящих факторов (простуда, отек слизистой оболочки, вторичная инфекция, последствия лучевой терапии). При раке голосовой складки нарушение дыхания возникает через многие месяцы или даже через 1 год после возникновения заболевания. Раньше эти нарушения возникают при раке подскладочного пространства и значительно позже — лишь при развитых формах, при раке преддверия гортани. Шумное дыхание на вдохе характерно для опухолей подскладочного пространства.

Кашель является постоянным симптомом рака гортани и носит рефлекторный характер, иногда сопровождается приступами спазма гортани. Мокрота скудная, иногда с прожилками крови.

Болевой синдром характерен для опухолей, поражающих верхний отдел гортани, он появляется при распространенных процессах при распадающихся и изъязвляющихся опухолях. Боли иррадиируют в ухо и становятся особенно мучительными при глотании, что заставляет больного отказываться от приема пищи. При развитых формах рака с поражением запирательной функции гортани возникает заброс нищи в гортань и трахею, что провоцирует приступы мучительного неукротимого кашля.

Общее состояние больного страдает лишь при распространенном раке гортани: анемия, резкое похудание, высокая утомляемость, выраженная общая слабость. Лицо бледное с желтоватым оттенком с выражением безысходности; в отличие от туберкулезной интоксикации, для которой характерна эйфория, при раке гортани больные впадают состояние тяжелой депрессии.

Эндоскопическая картина при раке гортани характеризуется значительным разнообразием как по форме, так и по локализации. Эпителиома голосовой складки в стадии дебюта — образование исключительно одностороннее, ограниченное лишь самой складкой, проявляющиеся при экстенсивном росте в виде небольшого пролиферативного бугорка в передней трети голосовой складки или в области передней комиссуры. Исключительно редко первичный рак локализуется в задней части голосовой складки, в том месте, где обычно образуются контактные гранулемы (апофиз голосового отростка черпаловидного хряща) или в области задней комиссуры. В иных случаях опухоль может иметь вид распространяющего по голосовой складке образования красноватого цвета с бугристой поверхностью, выходящего за пределы срединной линии. В редких случаях опухоль имеет полипоидный вид, беловато-серую окраску и располагается чаще всего ближе к передней комиссуре.

Опухоли с инфильтрирующим ростом имеют вид монохордита и проявляются утолщением голосовой складки, приобретающей красноватый цвет, мягкой и легко разрушающейся и кровоточащей при зондировании пуговчатым зондом, с мелко бугристой поверхностью. Нередко такая форма изъязвляется и покрывается беловато-грязным налетом.

Подвижность голосовой складки при пролиферативных формах рака долго сохраняется при удовлетворительной, хотя и несколько измененной, голосовой функции, в то время как при инфильтративной форме голосовая складка быстро обездвиживается и голос утрачивает индивидуальность, становится хриплым, «расщепленным» и в дальнейшем полностью утрачивает свою тональность. При таких формах рака голосовой складки противоположная складка нередко приобретает вид, характерный для банального ларингита, что затрудняет диагностику и может направить ее по ложному пути. В таких случаях следует обращать внимание на асимметрию объемов голосовых складок и, если она даже незначительна, направлять больного к ЛOP-онкологу.

В более позднем периоде опухоль поражает всю голосовую складку, голосовой отросток, распространяется в желудочек гортани и ниже, в подскладочное пространство. Одновременно резко сужает дыхательную щель, глубоко изъязвляется и кровоточит.

Раковая опухоль с первичным проявлением в желудочке гортани поздно выходит за его пределы в просвет гортани либо в виде пролапса слизистой оболочки, покрывающего собой голосовую складку, либо в виде красноватого полипа, инфильтрирующего голосовую складку и стенки желудочка.

Опухоль подскладочного пространства, распространяясь снизу на нижнюю поверхность голосовой складки, покрывает ее и обездвиживает, затем быстро изъязвляется и распространяется на черпалонадгортанную складку и грушевидный синус. Возникающий при этой форме рака гортани вторичный отек скрывает размеры опухоли и место ее первичного возникновения. В большинстве случаев при локализации опухоли в этой области наблюдаются достаточно развитые формы рака как пролиферативного, так и инфильтративного роста, причиняющие значительные разрушения и проникающие в преднадгортанное пространство. В этой стадии существенно страдает общее состояние больного (анемия, кахексия, общий упадок сил), имеются также и метастазы в регионарные лимфатических узлов. Первыми поражаются верхние яремные лимфатических узлов, которые сначала увеличиваются, сохраняют подвижность и безболезненны. Позже, сливаясь, лимфатических узлов образуют плотные конгломераты, спаянные с оболочкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и гортанью. Прорастая окончания чувствительных нервов, в частности верхнего гортанного нерва, эти конгломераты становятся очень болезненными при пальпации, одновременно возникают и спонтанные боли, иррадиирующие в соответствующее ухо. Таким же образом поражаются и другие лимфатических узлов шеи, возникает их распад с образованием свищей.

Развитие рака гортани в нелеченных случаях приводит в течение 1—3 лет к смерти, однако отмечается и более продолжительное течение этого заболевания. Обычно смерть наступает от удушья, профузных аррозивных кровотечений из крупных сосудов шеи, бронхолегочных осложнений, метастазов в другие органы и кахексии.

Диагностика рака гортани. Своевременное распознавание этой болезни имеет большое значения для эффективного лечения рака гортани, поскольку на ранних стадиях ее в большом проценте случаев возможно излечение. В отличие от опухолей, расположенных в преддверии гортани и подскладочном пространстве, которые развиваются в течение длительного периода при отсутствии каких-либо симптомов, рак голосовой щели проявляется рано признаком дисфонии, что при соответствующей онкологической настороженности может служить ранней диагностике в той стадии заболевания, при которой минимальными хирургическими и дополнительными средствами возможно полное излечение. Следует иметь в виду, что каждый мужчина в возрасте 35—40 лет, у которого возникала осиплость голоса, причина которой не ясна, длящаяся более 2—3 нед, должен быть осмотрен врачом. К таким же настораживающим признакам относится «беспричинный» кашель, ощущение инородные тела в горле, незначительное нарушение глотания, боли в ухе при нормальной отоскопической картине, увеличение шейных лимфатических узлов.

В основе диагностики рака гортани лежит ларингоскопия (непрямая, прямая с использованием современных эндоскопических средств) и рентгенография; к дополнительным методам следует отнести и стробоскопию гортани, отображающую нарушение двигательной функции пораженной голосовой складки. Визуальные методы распознавания опухолей гортани эффективны лишь при поражении преддверия гортани и области голосовой щели. Для исследования подскладочного пространства, наряду с прямой фиброларингоскопией, широко применяются рентгенологические методы. Что касается рентгенологического исследования, то оно облегчается тем, что гортань, являясь полым органом с хорошо известными опознавательными признаками, доступна этому методу практически без каких-либо методов искусственного контрастирования.

Лечение рака гортани — прерогатива ЛОР-онкологов. Во всем мире практикуется сочетанное хирургическое и лучевое лечение, показания к которому определяют данные ларингоскопии, рентгенографии, биопсии и общее состояние больного. Фактор распространенности опухоли определяет выбор способа и объема хирургического вмешательства — от микрохирургических вмешательствах при cancer in situ голосовой складки до частичной или полной экстирпации гортани. В последнюю четверть XX в. в широкую практику лечения злокачественных опухолей гортани вошла лазерная хирургия, особенно эффективная при ограниченных новообразованиях среднего отдела гортани.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Рак щитовидных хрящей симптомы

Follow @mymediks