Диагностика заболеваний пародонта

Диагностика заболеваний тканей пародонта состоит из следующих этапов: анамнеза, объективного обследования состояния зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, рентгенологического обследования. При сборе анамнеза следует обратить внимание на жалобы больного — кровоточивость десен, изменение их конфигурации, запах изо рта и др. Особое внимание стоматолога при заболеваниях пародонта у детей должно быть сосредоточено на наличии заболеваний внутренних органов, поскольку заболевания тканей пародонта у молодых лиц могут быть либо их первичным проявлением в полости рта, либо они стимулируются или осложняются этими заболеваниями. Необходимо при диагностики заболеваний парадонта учитывать следующее:

1. Наличие системных заболеваний:

— заболеваний системы крови;

— диабета (особенно 1-го типа);

— наличие простудных, инфекционных и вирусных заболеваний (давность, тяжесть их течения, количество на протяжении года);

— аллергических реакций;

— наследственных заболеваний (синдром Дауна, Папийона—Лефевра, гистиоцитоз и др.);

— нарушений гормональной деятельности в период полового созревания.

2. Применение лекарственных препаратов, которые вызывают изменения в тканях пародонта. Сбор такой информации играет важную роль в диагностике ранних форм гингивита и пародонтита, особенно при генетически наследуемых заболеваниях, заболеваниях пародонта в препубертатном и пубертатном периодах.

Не менее важной задачей является выявление местных локальных факторов риска заболеваний пародонта (над- и поддесневой зубной камень, скученность зубов и их аномалийное расположение, нарушение окклюзии, короткие уздечки губ, языка, ротовое дыхание, кариес коронки и корня зуба, некачественные пломбы и ортодонтические аппараты). В связи с этим для оценки состояния тканей пародонта необходимо использовать комплекс клинико-лабораторных методов исследования, характеризующих их состояние.

Определение и оценка в клинике пародонтологического статуса включает:

—исследование десны (цвет, объем, конфигурация, уровень прикрепления);

—наличие и определение глубины пародонтального кармана, характера его содержимого;

—определение степени подвижности зубов;

— определение степени вовлечения фуркации в патологический процесс;

— состояние уровня гигиены полости рта;

— рентгенологическое исследование.

Исследование десны. При исследовании тканей пародонта у детей нужно помнить о том, что анатомически десна делится на несколько частей.

Краевая, или несвязанная с зубом, десна формирует десневую борозду (десневой желобок). Глубина ее примерно 1 мм. Затем следует маргинальная часть десны, которая переходит в мукогингивальное сочленение. Зуб прикрепляется к десне посредством соединительного эпителия, который прилегает к зубу по окружности и переходит в оральный бороздчатый эпителий.

У молодых лиц, когда ткани пародонта еще не сформированы, возможны вариации десневой архитектуры. Они связаны с прорезыванием зубов, их положением, наличием или отсутствием трем и диастем. Здоровая десна плотно облегает зуб над уровнем цементно-эмалевого сочленения, межзубные сосочки заполняют межзубное пространство. При гингивите воспалительный процесс, локализующийся в десне, обычно не приводит к нарушению связи между ее тканями и зубом.

 

Прикрепление соединительного эпителия к поверхности зуба. Клетки соединительного эпителия посредством гемидесмосом связываются с внутренней базальной мембраной, прикрепленной к поверхности зуба (Э. Хельвиг и соавт., 1999)

 

Схема внутриэпителиального разрыва соединительного эпителия в результате зондирования здоровой десны (Э. Хельвиг и соавт, 1999)

Гиперемия и отечность десны являются основными клиническими показателями гингивита, поэтому кровоточивость десны, особенно при ее зондировании, у молодых лиц является важным диагностическим тестом этого заболевания. Кровоточивость при зондировании десневой борозды, если воспалительных явлений нет, отсутствует. У детей следует осторожно зондировать десневую бороздну во избежание нарушения целостности соединительного эпителия. При воспалении кровоточивость связана с нарушением целостности эпителия, выстилающего борозду, повышением сосудистой проницаемости в этом участке.

Папиллярный индекс кровоточивости (papilla bleeding index, PBI) no Saxer и Muhlemann (1975). Зонирование осуществляют на язычной поверхности первого и третьего квадрантов и на вестибулярных поверхностях второго и четвертого квадрантов. Значения индекса определяют отдельно для каждого квадранта и затем выводят среднее значение для всего прикуса. Оценка индекса осуществляется в течение 30 с после зондирования.

В индексе PBI принята следующая оценка степени кровоточивости:

0 степень: кровоточивость отсутствует;

1-я степень: появление отдельных точечных кровотечений;

2-я степень: наличие многочисленных точечных кровотечений или линейного кровотечения;

3-я степень: заполнение кровью межзубного десневого треугольника;

4-я степень: после зондирования появляется интенсивная кровоточивость, кровь течет по зубу или десне.

Индекс кровоточивости (Loesche, 1978). Автор предложил более усовершенствованный индекс кровоточивости. Он определяется на основании следующих кодов:

код 0 — нормальная десна, нет кровоточивости при зондировании десневой борозды;

код 1 — десна отечна, гиперемирована, кровоточивость при зондировании десневой борозды отсутствует;

код 2 — легкая кровоточивость при введении зонда интерпроксимально;

код 3 — кровоточивость в виде кровотечения при введении зонда интерпроксимально;

код 4 — выраженное кровотечение, вплоть до профузного, при введении зонда интерпроксимально;

код 5 — определяется тенденция к спонтанной кровоточивости вследствие выраженной гиперемии и отека десны.

Коды суммируются и делятся на количество обследованных интердентальных сосочков для получения средней величины индекса. Оценка проводится в баллах от 1 (минимум кровоточивости) до 4 (профузное кровотечение).

В настоящее время эти индексы широко применяются для оценки тяжести воспалительных изменений в десне, для прогноза заболевания и контроля его лечения. При определении величины гипертрофии или рецессии десны используются пародонтальные зонды.

Гипертрофированная десна образует ложный карман, что создает порой значительные трудности при определении истинного происхождения кармана. В таких случаях для постановки диагноза необходима рентгенодиагностика.

Определение содержимого пародонтального кармана проводится путем пальпации десны или легкого надавливания на нее инструментом.

Гингивальный индекс (GI) Loe, Silness используется для оценки воспаления десны, удобен как для эпидемиологического изучения, так и для индивидуальных исследований в клинике.

Применяется специально разработанный легкий CPI-зонд с шариком на конце диаметром 0,5 мм, который имеет черную окантовку между 3,5 и 5,5 мм и черные кольца на расстоянии 8,5 мм и 11,5 мм от кончика зонда. Использованная при зондировании сила не должна превышать 20 г (тест для установления этой силы — размещение зонда под ноготь большого пальца и нажима до появления дискомфорта). Если пациент во время зондирования жалуется на боль, то это свидетельствует о прикладывании чрезмерного усилия.

Коды:

0 — нет признаков поражения;

1 — наблюдается кровоточивость;

2 — зубной камень, выявленный во время зондирования;

3 — карман 4—5 мм (десневой край на уровне черной метки на зонде);

4 — карман 6 мм или больше;

х — исключенный секстант (если в секстанте меньше 2 зубов).

Наиболее важными индексами, отражающими состояние гигиены полости рта, являются гигиенический индекс зубной бляшки (PI) Silness, Loe и упрощенный индекс зубного налета (API).

Для определения минерализованных зубных отложений может быть использован аппарат Detec Таг (Ультрадент, США).

Гигиенический индекс зубной бляшки (PI). При подсчете индекса учитывается количество мягкого зубного налета в придесневой области на всех поверхностях зуба (щечной, язычной, медиальной и дистальной). Рекомендуется подсчет индекса на 6 зубах: 16, 21, 24, 36, 41, 44. Оценочные баллы:

0 — нет бляшки;

1 — небольшое количество налета при снятии зондом;

2 — видимое глазом умеренное количество налета вдоль десневого края, межзубные промежутки без налета;

3 — значительное количество налета по десневому краю и в межзубных промежутках.

Индекс зубного налета (API) no Lange (упрощенный) рекомендуется для определения зубного налета на аппроксимальных поверхностях зубов. После окрашивания налета оценивают его наличие (в форме ответа "да/нет") на аппроксимальных поверхностях.

Устранение налета на этих участках требует от пациента особенно тщательного проведения гигиенических мероприятий. Поэтому, оценивая состояние зубного налета на аппроксимальных поверхностях, можно определить уровень выполнения пациентом гигиенических мероприятий и, следовательно, степень его сотрудничества с лечащим врачом.

Оценку зубного налета на аппроксимальных участках по индексу API проводят на оральных поверхностях первого и третьего квадрантов и вестибулярных поверхностях второго и четвертого квадрантов:

API=(Сумма положительных результатов определения зубного налета)/(Сумма определений на аппроксимальных участках) х 100%.

Значения индекса API оценивают следующим образом:

— АРТ

— АРТ=25—39% — достаточный уровень гигиены полости рта;

— АРI=40—69% — удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта;

— АР1=70—100% — неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

Значение API менее 35% свидетельствует об активном участии пациента в лечебных мероприятиях.

Наряду с вышеперечисленными индексами в клинической практике широко используются классические пародонтальные индексы (РМА, РМА в модификации Parma, Ramfiored и др.), а также индексы гигиены (Green—Vermillion, Федорова—Володкиной).

Рентгенологическое исследование парадонта. С целью дифференциальной диагностики воспалительных и деструктивных поражений опорных структур пародонта, определения степени их тяжести целесообразным является рентгенологическое исследование альвеолярной кости. При этом наиболее информативна внутриротовая контактная рентгенография и ортопантомография.

При чтении рентгенограмм необходимо учитывать особенности, характерные для процессов формирования костных структур пародонта у детей и подростков. Это относится к высоте межальвеолярных перегородок, форме их вершин, структуре губчатого вещества межзубных перегородок, размерам периодонтальной щели, состоянию кортикальной (замыкающей) пластинки межальвеолярной перегородки.

При постановке диагноза заболеваний тканей пародонта следует учитывать четкую закономерность в их строении, которая заключается в постоянной перестройке до периода их окончательного формирования. На этот процесс влияют формирование зуба, этап его прорезывания, динамика развития челюсти, нарушения окклюзии, степень функциональной нагрузки. В детском возрасте пародонт не имеет завершенного морфологического строения и даже незначительная функциональная нагрузка может создавать благоприятные условия для возникновения заболеваний его тканей. Поэтому структура костной ткани пародонта в возрастном аспекте вариабельна, что необходимо иметь в виду при постановке диагноза.

В период временного прикуса рисунок губчатого вещества межальвеолярной перегородки нечеткий. Вершины перегородок имеют различную форму: округлую, реже — острую. Между центральными резцами верхней челюсти вершина перегородки может быть раздвоена. Вершины межзубных перегородок проецируются вблизи эмалево-цементной границы. В период сменного прикуса у прорезывающихся зубов губчатое вещество не имеет четко выраженной структуры, что свидетельствует о незрелости костной ткани пародонта.

Вершины межзубных перегородок могут иметь различные очертания. Так, между верхними центральными резцами межзубная перегородка может иметь раздвоенную вершину различной протяженности, что возникает вследствие срастания двух половин верхней челюсти. Очертания вершин этих зубов могут быть также округленными или острыми.

У прорезывающихся зубов нижней челюсти, особенно в боковых участках, вершины межзубных перегородок срезаны в сторону прорезывающегося зуба и располагаются на уровне или вблизи эмалево-цементной границы.

Периодонтальная щель у шейки и коронки этого зуба расширена, рисунок губчатого вещества нечеткий. В области премоляров и моляров вершины межзубных перегородок плоские, реже — округлые. Перегородка может напоминать форму трапеции.

Минерализация и формирование межзубных перегородок происходит одновременно с формированием корней, окончательное формирование костной структуры — после закрытия верхушечного отверстия корней постоянных зубов: во фронтальных участках челюсти — к 8—9 годам, в боковых — к 14—15 годам.

В период постоянного прикуса четко формируется рисунок губчатого вещества межальвеолярной перегородки. В области фронтального участка нижней челюсти оно имеет мелкопетлистый и крупнопетлистый рисунок. Иногда губчатое вещество перегородки проецируется в виде полоски между кортикальными пластинками. Костная ткань нижней челюсти в большинстве случаев имеет крупнопетлистый рисунок. Укрупнение петель губчатого вещества определяется в направлении от вершины межальвеолярной перегородки к верхушкам корней. Костная ткань верхней челюсти обычно мелкопетлистого, реже — среднепетлистого строения. Вершины межзубных перегородок определяются чаще на уровне эмалево-цементной границы и имеют различную форму: округлую, остроконечную и трапецивидную. Однако межзубная перегородка всегда четко ограничена кортикальной (замыкающей) пластиной. У недавно прорезавшегося зуба, особенно у верхушки несформированного корня зуба, териодонтальная щель широкая, поскольку волокна периодонта формируются после окончательного формирования корня на протяжении одного года. Ширина периодонтальной щели может изменяться в зависимости от возраста, функциональной нагрузки, аномалий соотношения зубных рядов.

Ширина периодонтальной щели в зависимости от возраста, мм

Возраст, лет

Часть периодонтальной щели

В среднем

пришеечная

средняя

верхняя

11-16

0,23

0,17

0,24

0,21

32-50

0,11

0,14

0,19

0,18

51-67

0,17

0,12

0,16

0,15

Ширина периодонтальной щели в зависимости от нагрузки, мм

 

Нагрузка

Часть периодонтальной щели

В среднем

пришеечная

средняя

верхняя

Большая

0,2

0,14

0,19

0,18

При отсутствии антагонистов

0,14

0,11

0,15

0,13

При перемещении зубов (аномалии)

0,09

0,07

0,08

0,08

Вход в систему

Что такое OpenID?

Значения индекса pbi

Follow @mymediks