warning: Creating default object from empty value in /home/simtds/public_html/my-mediks/sites/all/modules/pathauto/pathauto.module on line 108.

Криохирургия миндалин. Криовоздействие при хроническом тонзиллите

Криохирургия - метод локального воздействия низких температур для деструкции и удаления патологически измененных тканей. Как отмечает Э.И.Кандель, один из основоположников отечественной криохирургии, попытки использования холода для разрушения тканей были предприняты в 40-х годах XX в., когда американский хирург Т.Фрей длительно охлаждал раковые опухоли у неоперабельных больных и получил, хотя и временное, но заметное замедление роста и даже деструкцию опухолей.

Метод позволяет полностью разрушить заданный объем ткани как на поверхности тела, так и в глубине любого органа; не вызывает повреждения окружающих здоровых клеток. Очаги криодеструкции обычно заживают без образования грубых рубцов, больших косметических дефектов. В оториноларингологии криохирургия применяется для удаления миндалин и опухолей гортани. При криохирургии миндалин, гибель клеток при воздействии температуры значительно ниже 0°С происходит по следующим причинам:

1) дегидратация клеток в процессе образования кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением концентрации электролитов и приводит к «осмотическому шоку»;

2) денатурация фосфолипидов клеточных мембран;

3) механическое повреждение оболочки клетки в результате расширения при замерзании внутриклеточной жидкости, а также остроугольными наружными и внутриклеточными кристаллами льда;

4) термический шок;

5) стаз крови в зоне замораживания и нарушение микроциркуляции в капиллярах и артериолах, ведущие к ишемическому некрозу.

В настоящее время применяют три способа локального замораживания: аппликационный (криозонд устанавливают на область, подлежащую криодеструкции); внутритканевый (острый наконечник криозонда вводят в глубокие отделы ткани); орошение хладоагентом зоны замораживания.

Для криохирургического воздействия созданы приборы и аппараты, как универсальные, так и узкого функционального назначения для автономного и стационарного применения. В них используются различные хладоагенты - жидкий азот, закись азота, твердый углерода диоксид, фреон. Испытание фреона и других хладоагентов показало, что для криохирургии наиболее подходит жидкий азот (tкип - 195,8°С). Широко применяется криохирургический метод при операциях на ГМ. В 1961 г. его впервые применили в США при стереотаксических операциях для создания строго локального очага деструкции размером 7-9 мм в глубоких подкорковых структурах головного мозга.

Патоморфологические изменения. Как отмечают В.С.Погосов и соавт., в результате местного замораживания образуется ледяная зона, которая четко отграничена от окружающей ее ткани. В зоне образования ледяного конгломерата возникает некроз тканей, однако очаг криодеструкции всегда меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в течение нескольких часов и достигает максимального развития через 1-3 сут. При гистологическом исследовании зоны некроза в ней длительно прослеживаются контуры клеточных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца. Если в результате одного сеанса крио воздействия намеченный объем деструкции ткани не достигнут, то проводятся повторные криовоздействия. В 1962 г. советскими учеными А.И.Шальниковым, Э.И.Канделем и др. был создан прибор для криогенной деструкции глубоких образований ГМ. Основная его часть - тонкая металлическая трубка (канюля) с автономным резервуаром, в который заливают жидкий азот, хранящийся в сосуде Дьюара.

Различные ткани обладают различной чувствительностью к криовоздействию. Наиболее чувствительны ткани, содержащие большое количество воды (паренхиматозные органы, мышечная и ткань головного мозга; малой чувствительностью обладает соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань). Органы и ткани, хорошо снабжаемые кровью, в том числе и кровеносные сосуды, обладают меньшей чувствительностью к криовоздействию, чем ткани с меньшим дебитом проходящей через них крови. Как отмечают В.С.Погосов и соавт., локальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается существенными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой системы, следовательно, локальное криовоздействие следует относить к щадящим и физиологичным методам. По мнению авторов этого метода, он является средством выбора при некоторых заболеваниях ЛОР-органов и в ряде случаев может быть успешно использован при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, кроме того, этот метод может быть использован в сочетании с последним.

 
Хирургический криоаппликатор с набором наконечников (по В.С.Погосову и соавт. 1987).
а- криоаппликатор; б-набор наконечников; 1 - отверстие для заполнения резервуара жидким азотом; 2-термоизолированный резервуар-рукоятка; 3-канюля криоаппликатора, через которую хладоагент подается к наконечнику; 4-наконечник криоаппликатора, прикрепленный к канюле при помощи шарнирного устройства; 5- шарнирное устройство; 6 - шип, фиксирующий наконечник к небной миндалины.

Существуют различные модификации криоприборов, созданные как для общего применения, так и специально для криовоздействия на ту или иную область или орган. Для криохирургии миндалины могут применяться как автономные криоаппликаторы, так и аппликаторы, работающие в стационарном режиме. Различие между ними состоит в том, что автономный криоаппликатор объединяет теплоизолированный резервуар с хладоагентом, вместимостью 120 мл, с присоединяемым к нему канюли-проводником хладоагента с рабочим наконечником, соединенным с канюлей при помощи шарнира. Охлаждение наконечника в криоприборах для контактного криовоздействия достигается за счет циркуляции хладоагента в наконечнике.

Криовоздействие на небную миндалину применяют у больных хроническим тонзиллитом при наличии противопоказаний к удалению небной миндалины хирургическим способом. Учитывая практически неинвазивный способ замораживания небной миндалины и отсутствие болевых ощущений и патологических рефлексов, возникающих при хирургическом методе удаления миндалин, локальное их замораживание можно применять у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, такими как гипертоническая болезнь II-III степени, пороки сердца различной этиологии, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и сердца с клинически проявляющимися признаками их недостаточности. Авторы указывают, что применение криохирургического воздействия в отношении небной миндалины допустимо при заболеваниях, связанных с нарушениями свертываемости крови (болезнь Верльгофа, Шенлейна-Геноха, гемофилия и др.), заболеваниях почек, эндокринной системы, общем неврозе с сердечно-сосудистыми реакциями, климаксе. Кроме того, криовоздействие на небной миндалины может явиться методом выбора у лиц пожилого возраста при наличии у них атрофических явлений в верхних дыхательных путей, наличии патологически измененных остатков небной миндалины после их удаления в прошлом и др.

Процедура криохирургического вмешательства на небной миндалины осуществляется в стационарных условиях. За 2 сут до операции больному назначают седативные и транквилизаторы, при необходимости проводят коррекцию функций сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови и др. Предоперационная подготовка та же, что и при 'ГЭ. Операцию производят под местным обезболиванием (аппликационно 2 мл 1% раствора дикаина, инфильтрационно через переднюю дужку в заминдаликовое пространство 10 мл 1% раствора новокаина или лидокаина).

Криовоздействие производят хирургическим криоаппликатором с тубусом, через который к дистальному торцу тубуса, подобранного по размеру небной миндалины, подводят канюлю, к концу которой через шарнирный фиксатор прикрепляют наконечник, прилагаемый к криоаппликатору. Просвет тубуса должен свободно пропускать наконечник, фиксированный к канюле. Собранный в таком состоянии прибор готов к криовоздействию. Наконечник должен соответствовать замораживаемой поверхности миндалины и обеспечивать плотный контакт с миндалиной. Непосредственно перед криовоздействием резервуар криоаппликатора заполняют жидким азотом. Операцию начинают при охлаждении наконечника до температуры - 196°С; этому моменту соответствует образование прозрачных капель жидкого воздуха на поверхности наконечника. Локальное замораживание миндалины проводят двухцикловым методом, т. е. в течение операции каждую миндалину замораживают и оттаивают два раза. Вся процедура состоит из 6 этапов:

1) после того, как температура наконечника доведена до нужной, тубус подводят к поверхности миндалины и фиксируют его на ней;

2) продвигают канюлю с наконечником вдоль тубуса к миндалине и плотно прижимают его к последней;

3) замораживают миндалину в течение 2-3 мин;

4) удаление аппликатора с наконечником из ротоглотки;

5) проведение оттаивания миндалины;

6) удаление тубуса.

Проведение процедуры криоаппликации при хроническом тонзиллите требует особых знаний и навыков, не менее сложных и точных, чем при тонзиллэктомии. Перед процедурой криоаппликации поверхность миндалины тщательно просушивают марлевым шариком, в противном случае между наконечником и миндалиной образуется ледяная прослойка, препятствующая теплоотдаче небной миндалины наконечнику. Положение криоаппликатора и тубуса на протяжении замораживания относительно поверхности небной миндалины остается неизменным. При отсутствии плотного контакта между миндалиной и наконечником наступает лишь поверхностное замораживание; чрезмерное давление на аппликатор приводит к глубокому погружению охлажденного наконечника в миндалину и «захвату» его замороженной тканью. В этом случае операция становится неуправляемой, так как по истечении экспозиции замораживания (2-3 мин) невозможно удалить наконечник (4-й этап операции) и своевременно прекратить криовоздействие. Это приводит к значительным реактивным изменениям в области миндалины, боковой поверхности глотки и ротоглотке и выраженной общей реакции организма (сильные боли в глотке, парез мягкого неба и языка, значительное повышение температуры тела и др.). Недостаточно плотная фиксация тубуса к поверхности миндалины приводит к попаданию слюны в зону криовоздействия и примораживанию наконечника к миндалине, а также к распространению зоны замораживания за пределы миндалины.

По истечении экспозиции замораживания из ротоглотки удаляют только аппликатор (канюлю с прикрепленным к ней наконечником), а тубус оставляют фиксированным на миндалине (как во время замораживания) и закрывают его просвет губкой или ватой. Миндалина, изолированная тубусом от окружающих ее теплого воздуха и тканей, оттаивает в течение 4-5 мин. После окончания первого цикла криовоздействия на правой миндалине проводят такой же цикл на левой миндалине. Затем в той же последовательности повторяют второй цикл замораживания сначала на правой, затем на левой миндалинах.

После криовоздействия в миндалинах происходят следующие визуальные и структурные изменения. Сразу после заморозки миндалина приобретает белый цвет и уменьшается и становится плотной. После оттаивания - набухшей, наступает паретическое расширение сосудов, создающих впечатление, что миндалина наполнена кровью. Из лакун появляется сукровичное отделяемое. В ближайшие часы гиперемия нарастает, и миндалина приобретает синюшно-багровый цвет. Через сутки на ее поверхности появляется тонкий белый некротический налет с четкой демаркационной границей. Спустя 2-3 сут отечность миндалины исчезает, некротический налет уплотняется и приобретает серый цвет. Через 12-21 день поверхность миндалины очищается. При полном разрушении небной миндалины в нише образуется тонкий, нежный, малозаметный рубец, не деформирующий дужку и мягкого неба. При частичном разрушении небной миндалины рубцовая ткань не определяется. Для получения положительного лечебного эффекта В.С.Погосов и соавт.  рекомендуют повторить сеанс криовоздействия через 4-5 нед, чтобы добиться разрушения большей части миндаликовой ткани.

Эффективность метода криохирургии при хроническом тонзиллите зависит от нескольких факторов. В первую очередь она определяется глубиной разрушения миндаликовой ткани. При достаточно полной ликвидации патологически измененных се частей клинические признаки XT, в том числе рецидивы, обострения, признаки тнзиллокардиального синдрома исчезают или становятся слабо выраженными. Метатонзиллярные осложнения ревматоидного, кардиального, ренального и т. п. характера перестают прогрессировать и с большей эффективностью подвергаются соответствующему специальному лечению.

Специалисты, изучающие проблему криовоздействия на небной миндалины, не рекомендуют применять этот метод при миндалинах большого размера и при наличии выраженной, спаянной с миндалиной треугольной складки. Если не существует противопоказаний к тонзиллэктомии, то приоритет в лечении XT должен отдаваться именно этому методу.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Криовоздействие на миндалины

Follow @mymediks