Лечение при перитонзиллярном абсцессе

Лечение при перитонзиллярном абсцессе подразделяется на неоперативное, полухирургическое и хирургическое. Неоперативное лечение включает в себя все методы и мероприятия, изложенные ранее применительно к лечению ангин, однако следует отметить, что в большинстве случаев они не влияют на развитие воспалительного процесса и лишь продлевают мучительное состояние больного, поэтому многие авторы, наоборот, предлагают различные методы, ускоряющие созревание абсцесса, и доведение его до гнойной стадии, при которой проводится его вскрытие. Ряд авторов предлагают производить превентивное «вскрытие» инфильтрата еще до стадии образования гноя для того, чтобы снизить напряжение воспаленных и болезненных тканей и ускорить созревание абсцесса.

Если место вскрытия абсцесса определить трудно (глубокое его залегание), то производят диагностическую пункцию в направлении предполагаемого инфильтрата. Кроме того, при получении гноя при помощи пункции он может быть немедленно направлен на микробиологическое обследование и определение антибиотикограммы (чувствительности микроорганизмов к антибиотикам).

Пункция перитонзиллярного абсцесса

После аппликационной анестезии слизистой оболочки над инфильтратом путем 2-кратного смазывания 5% раствором кокаина вкалывают длинную и толстую иглу на шприце на 10 мл в точке, расположенной несколько кверху и кнутри от последнего нижнего моляра. Иглу продвигают медленно под небольшим углом снизу вверх и кнутри и на глубину не более 2 см. Во время продвижения иглы совершают попытки аспирации гноя. В момент попадания иглы в полость абцесса возникает ощущение проваливания. Если содержимое абсцесса получить не удалось, то делают новый вкол в мягкого неба в точке, расположенной посередине линии, соединяющей основание язычка с последним нижним моляром. Если гноя не получено, то вскрытие абсцесса не производят и (на фоне неоперативного лечения) занимают выжидательную позицию, поскольку сама пункция способствует либо обратному развитию воспалительного процесса, либо ускоряет созревание абсцесса с последующим его спонтанным прорывом.

Вскрытие перитонзиллярного абсцесса заключается в тупом вскрытии абсцесса через надминдаликовую ямку при помощи носового корнцанга, изогнутого зажима или глоточных щипцов: анестезия аппликационная 5—10% раствором кокаина хлорида или смесью Бонена (ментол, фенол, кокаин по 1—2 мл), или аэрозольным анестетиком (3—5 с с перерывом в 1 мин — всего 3 раза). Анестезию производят в области инфильтрированных дужек и поверхности миндалины и инфильтрата. Возможно применение премедикации (димедрол, агроин, седалгин). Инфильтрационная анестезия новокаином области абсцесса вызывает резкую боль, превышающую по интенсивности боль, возникающую при самом вскрытии, и при этом не дает желанного эффекта. Однако введение 2 мл ультракаина или 2% раствора новокаина в заминдаликовое пространство, или инфильтрации мягкого неба и задней стенки глотки 1% раствором новокаина вне зоны воспалительного инфильтрата дают положительные результаты — снижают остроту боли, а главное уменьшают выраженность контрактуры височно-нижнечелюстного сустава и способствуют более широкому раскрытию рта. Если при этом «тризм» сохраняется, то можно попытаться уменьшить его выраженность при помощи смазывания заднего конца средней носовой раковины 5% раствором кокаина или смесью Бонена, что позволяет получить реперкуссионное анестезирующее действие на крылонебный узел, имеющий прямое отношение к жевательной мускулатуре соответствующей стороны.

Вскрытие абсцесса тупым путем производят следующим образом. По достижении анестезии в надминдаликовую ямку, преодолевая сопротивление тканей, с некоторым усилием вводят в закрытом виде носовой корнцанг на глубину 1—1,5 см. Попадание в полость абсцесса дает ощущение проваливания. После этого бранши корнцанга разводят и производят ими 2—3 движения кверху, кзади и книзу, стараясь при этом отделить ими переднюю дужку от миндалины. При помощи этой манипуляции создаются условия для опорожнения полости абсцесса от гноя, который тотчас изливается в полость рта. Необходимо следить за тем, чтобы гнойные массы не заглатывались или не попадали в дыхательные пути. Для этого в момент выделения гноя голову больного наклоняют вперед и книзу.

Ряд авторов рекомендуют производить тупое вскрытие не только после образования абсцесса, но и в первые дни формирования инфильтрата. Эта методика оправдана многочисленными наблюдениями, которые свидетельствуют о том, что после такого вскрытия процесс приобретает обратное развитие, и гнойник не образуется. Другим положительным результатом дренирования инфильтрата является быстрое снятие болевого синдрома, облегчение при раскрывании рта и улучшение общего состояния больного. Это объясняется тем, что в результате дренирования инфильтрата из него выделяется кровянистая жидкость, содержащая большое количество активно действующих микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности (биотоксинов), что резко снижает интоксикационный синдром.

Сразу же после вскрытия перитонзиллярного абсцесса тупым путем больному предлагают полоскания различными антисептическими растворами или отварами трав (ромашки, шалфея, зверобоя, мяты). На следующий день произведенную накануне манипуляцию повторяют (без предварительной анестезии) путем введения в проделанное ранее отверстие корнцанга и и раскрывания его бранш в полости абсцесса.

Хирургическое лечение перитонзиллярного абсцесса производят в положении сидя, при котором помощник фиксирует руками голову пациента сзади. Используют острый скальпель, лезвие которого обертывают ватой или лейкопластырем настолько, чтобы оставался свободным кончик длиной 1—1,5 см (предотвращение более глубокого внедрения инструмента). Скальпель вкалывают в место наибольшего выпячивания либо в точку, соответствующую середине линии, проведенной от основания язычка к последнему нижнему моляру. Разрез продлевают книзу вдоль передней небной дужки на расстояние 2—2,5 см. Затем в разрез вводят тупой инструмент (носовой корнцанг или глоточные дугообразные щипцы), проникают вглубь полости абсцесса (в) в то место, из которого был получен гной при пункции, бранши инструмента с определенным усилием разводят, и при удачной операции из разреза тотчас появляется густой сливкообразный зловонный гной с примесью крови. Этот этап операции является чрезвычайно болезненным, несмотря на анестезию, однако уже через 2—3 мин больной испытывает значительное облегчение, спонтанная боль исчезает, рот начинает раскрываться почти в полном объеме, и через 30—40 мин температура тела снижается до субфебрильных значений, а через 2—3 ч нормализуется.

Обычно в течение следующей ночи и к утру следующего дня вновь появляются боли и затруднение раскрывания рта. Эти явления обусловлены склеиванием краев раны и новым накоплением гноя, поэтому вновь производят разведение краев разреза введением в полость абсцесса корнцанга. Эту процедуру целесообразно повторить и на ночь, в конце рабочего дня. После вскрытия абсцесса больному назначают теплые (36...37°С) полоскания различными антисептическими растворами и в течение 3—4       дней дают какой-либо сульфаниламидный препарат или антибиотик перорального (внутримышечного) применения, или продолжают в течение этого же времени начатое лечение. Полное выздоровление наступает обычно к 10-му дню после вскрытия, но больного при благоприятном течении послеоперационного периода можно выписать из стационара через 3 дня после операции.

Ретротонзиллярные абсцессы обычно вскрываются самостоятельно, либо также производят их вскрытие по описанной выше методике в области. При абсцессе передней или задней дужки разрез производят вдоль нее, края разреза раздвигают инструментом с более тонкими браншами, проникают в полость абсцесса и опорожняют его обычным путем.

Если в разгаре паратонзиллярного абсцесса наступают облегчение раскрывания рта и резкое снижение болей без вскрытия абсцесса, но с прогрессирующим ухудшением общего состояния больного и появлением припухлости под углом нижней челюсти, то это свидетельствует о прорыве гноя в окологлоточное пространство.

Любое вскрытие паратонзиллярного абсцесса следует признать лечением паллиативным, симптоматическим, так как оно не приводит к ликвидации причины заболевания — инфицированной миндалины и окружающих ее тканей, поэтому каждому больному, хоть раз перенесшему околоминдаликовый абсцесс, следует удалять миндалины. Однако удаление миндалины после перенесенного паратонзиллярного абсцесса в «холодном» периоде сопряжено с большими техническими трудностями, связанными с наличием плотных рубцов, порой пропитанных солями кальция и не поддающихся срезанию тонзиллотомной петлей. Поэтому во многих клиниках СССР, начиная с 1934 г., практикуется удаление небной миндалины в «теплом» или даже «горячем» периоде абсцесса (абсцесс-тонзиллэктомия).

Оперативное вмешательство на стороне абсцесса, если операцию производят под местной анестезией, отличается значительной болезненностью, однако при наличии гноя в околоминдаликовом пространстве облегчает отсепаровку миндалины, поскольку сам нагноительный процесс при распространении гноя вокруг миндаликовой капсулы частично «проделывает» эту работу. Начинать оперативное вмешательство следует с больной стороны. После удаления миндалины и ревизии полости абсцесса следует тщательно удалить остатки гноя, прополоскать полость рта раствором охлажденного фурацилина, нишу небной миндалины и полость абсцесса обработать 70% раствором этилового спирта и лишь после этого приступать к оперативному вмешательству на противоположной стороне. Некоторые авторы рекомендуют производить абсцесс-тонзиллэктомию лишь «причинной» миндалины.

По Б.С.Преображенскому, абсцесс-тонзиллэктомия показана:

1)         при повторных ангинах и абсцессах;

2)         при затяжном течении околоминдаликового абсцесса;

3)         при намечающейся или развившейся септицемии;

4)         когда после хирургического или спонтанного вскрытия абсцесса наблюдается кровотечение из околоминдаликовой области.

В последнем случае в зависимости от интенсивности кровотечения перед удалением миндалины целесообразно взять на провизорную лигатуру наружную сонную артерию и в наиболее ответственные этапы операции зажимать ее специальным эластичным (мягким) сосудистым зажимом. После перевязки кровоточащего сосуда в ране зажим отпускают и проверяют операционное поле на предмет отсутствия или наличия кровотечения.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Ультракаин абсцесс вскрытие

Follow @mymediks