Лечение цирроза печени

Специфического лечения цирроза печени не существует. Проводится симптоматическая терапия отдельных синдромов с целью компенсации состояния больных и предупреждения осложнений.

Портальная гипертензия и желудочно-кишечное кровотечение. Для коррекции синдрома портальной гипертензии главным образом применяются лекарственные средства, способные предупредить или купировать желудочно-кишечное кровотечение.

β-адреноблокаторы. Показано, что назначение β-блокаторов приводит к снижению давления в сосудах бассейна v. portae.

Одним из β-блокаторов, традиционно применяемых с целью профилактики желудочно-кишечного кровотечения у больных циррозом печени, является пропранолол (анаприлин, обзидан). Препарат назначается в суточной дозе 40-320 мг.

Считается, что помимо превентивного антигеморрагического действия, пропранолол (как и некоторые другие адренергические лекарственные средства) оказывает благоприятное влияние на психическое состояние больных циррозом печени, однако наркологическая практика показывает, что психотропное действие препарата весьма умеренно.

При лечении пропранололом необходим мониторинг гемодинамики (ЧСС не должна быть меньше 60/мин, АД - меньше 100/60 мм рт. ст.) и сердечной проводимости. Необходимо принимать во внимание способность препарата провоцировать бронхообструктивный синдром.

Диуретики. Проводятся длительные курсы терапии спиронолактоном (верошпироном). Спиронолактон является мочегонным средством из группы антагонистов альдостерона. Препарат обладает калийсберегающим, а также магнийсберегающим действием. При циррозе печени для лечения спиронолактон применяется в суточной дозе 50 мг.

Геморрагический синдром. Склонность к кровотечениям при циррозе печени у многих больных обусловлена не только портальной гипертензией, но и печеночно-клеточной недостаточностью со снижением синтетической функции печени и дефицитом факторов свертывания крови.

Группа витамина К. При повышенной кровоточивости, обусловленной недостатком факторов II, IV, IX и X свертывания крови (так называемых викасол-зависимых факторов), применяются препараты из группы витамина К: фитоменадион (витамин К,) и викасол (синтетический аналог витамина К3). Признаком гиповитаминоза К, представляющего показания к заместительной терапии, является снижение уровня протромбина в крови.

Суточная доза этих препаратов обычно составляет 10-20 мг. Предпочтительным путем приема считается пероральный. Прием более чем 3 доз подряд противопоказан.

Об эффективности терапии судят по величине протромбиново-го индекса и содержанию протромбина в крови. Нарастание уровня протромбина в процессе динамического наблюдения и лечения является важным критерием относительно благоприятного прогноза при циррозе печени.

В редких случаях отмечается парадоксальный эффект витамина К, когда несмотря на его применение содержание протромбина в сыворотке крови снижается. Механизмы этого феномена неясны.

Печеночная энцефалопатия. Одна из главных целей лекарственной терапии при печеночной энцефалопатии - предупреждение развития печеночной комы.

Основные группы лекарственных средств, используемых при лечении печеночной энцефалопатии, - препараты метаболического действия, витамины и антибиотики.

Препараты метаболического действия. Средствами выбора в метаболической терапии печеночной энцефалопатии являются L-орнитин-L-аспартат (гепа-мерц) и лактулоза (дюфалак).

L-орнитин-L-аспартат, благодаря снижению содержания аммиака в ткани мозга и активизации так называемого орнитинового цикла мочевинообразования быстро улучшает психическое и неврологическое состояние больных. Эффективность орнитина достаточно высока при печеночной коме. Препарат назначают внутрь и парентерально в суточной дозе 9-18 г.

Лактулоза способствует сдвигу рН кишечного содержимого влево, препятствует всасыванию аммиака из кишечника и благодаря этому уменьшает явления энцефалопатии и предупреждает развитие печеночной комы. Препарат применяется в суточной дозе 20-60 г; доза считается достаточной при появлении у больного мягкого стула 3-5 раз вдень.

Витамины. Для лечения энцефалопатии, развивающейся в структуре алкогольного цирроза печени, часто используют тиамин (витамин В,). Применение этого препарата особенно оправдано при наличии картины полинейропатии и других, характерных для алкоголизма, неврологических нарушений, обусловленных дефицитом витаминов группы В.

Суточная доза тиамина обычно составляет 100-200 мг. Критериями эффективности терапии является уменьшение нистагма и явлений периферической полинейропатии.

Лечение тиамином продолжительностью более 10 дней считается нецелесообразным. При наличии показаний препарат назначают повторными курсами.

Антибиотики. Предпочтение отдается антибиотикам, не всасываемым из ЖКТ и не обладающим резорбтивным действием.

Антибиотикотерапия обоснована тем, что продукты метаболизма кишечных микроорганизмов принимают участие в патогенезе печеночной энцефалопатии и ГРС.

Считается, что с жизнедеятельностью кишечных бактерий связано 4 патогенетических фактора развития печеночной энцефалопатии и ГРС:

1) интоксикация липополисахаридами, образующимися при дефрагментации наружного слоя клеточной мембраны гра-мотрицательных бактерий;

2) синтез кишечными бактериями ГАМК, поступающей в кровь и достигающей ЦНС в обход печени в связи с портально-системным шунтированием;

3) избыточное поступление в кровь предшественников ложных нейромедиаторов, также вырабатываемых бактериями толстого кишечника и недостаточно метаболизируемых МАО гепатоцитов в связи с портально-системным шунтированием;

4) избыточное образование аммиака в связи с нарушением метаболизма протеинов и развитие гипераммониемии с накоплением аммиака в ткани ЦНС.

В течение многих лет антибиотиком выбора в лечении печеночной энцефалопатии считается неомицин. Препарат назначается в дозе 2-6 г в сутки внутрь или ректально курсом 5-10 дней. Показанием к назначению неомицина, как и других антибиотиков, является декомпенсация цирроза с нарастанием симптомов печеночной энцефалопатии. Неомицин обладает синергическим действием с лактулозой, и поэтому назначение обоих препаратов больным с печеночной энцефалопатией (особенно при угрозе развития печеночной комы) является оптимальным. Однако неомицин обладает выраженными нефротоксическими. ототоксически-ми и гепатотоксическими свойствами, что побуждает к поиску альтернатив этому антибиотику.

В настоящее время альтернативу неомицину в антибиотикотерапии печеночной энцефалопатии представляет амоксициллин, применяемый в дозе 2 г в сутки.

Считается, что метронидазол при печеночной энцефалопатии сопоставим по эффективности с неомицином.

Достаточно высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий проявляют антибиотики из группы фторхинолонов, основным представителем которой является ципрофлоксацин.

Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Флумазенил (анексат) применяется в токсикологии при отравлении бензодиазепинами, а также в анестезиологической практике. Имеются сообщения об определенной эффективности флумазенила в лечении печеночной энцефалопатии. В частности, наблюдался кратковременный эффект пробуждения при внутривенном ведении флумазенила больным с печеночной энцефалопатией III и IV стадий.

P. Ferenci и соавторы сообщают о единичном случае практически полного исчезновения симптомов энцефалопатии у больного, пережившего 12 эпизодов печеночной комы в течение 2 лет, после длительного (14 месяцев) приема флумазенила внутрь в высоких дозах. Прекращение приема препарата привело к возобновлению неврологической симптоматики в течение двух дней.

Применение флумазенила при циррозе печени согласуется с представлениями о ГАМКергических механизмах патогенеза печеночной энцефалопатии.

Важным компонентом лечения печеночной энцефалопатии (особенно хронических ее форм) является ограничение белков в пище до 30-50 г с предпочтением белков растительного происхождения.

Гепаторенальный синдром. Одним из препаратов выбора в лечении ГРС является дофамин (допамин), используемый для коррекции тонуса почечных сосудов.

Дофамин обычно назначается в режиме 1-4 мкг/кг/мин.

Следует помнить о возможности развития ятрогенного ГРС. Ятрогенный ГРС у больных ЦП с асцитом развивается на фоне форсированного диуреза, применения антибиотиков из группы аминогликозидов и других препаратов, обладающих нефротоксическим действием. Данный вариант ГРС купируется путем восстановления эффективного объема плазмы крови с коррекцией ее электролитного состава и отмены нефротоксических лекарственных препаратов.

Асцит. Асцит, является характерным признаком далеко зашедшего гепатоцеллюлярного поражения и развивается при портальной гипертензии. При циррозе печени, в том числе диагностированном у пациентов наркологической клиники, необходимо исключать внепеченочные причины развития асцита. У больных наркоманией с поражением печени, асцитом и периферическими отеками в первую очередь необходимо исключить наличие инфекционного эндокардита и обусловленной им сердечной недостаточности. Больные алкоголизмом с развитием алкогольным поражение печени могут обнаруживать симптомы застойной сердечной недостаточности, связанной с декомпенсированной алкогольной миокардиодистрофией.

К числу основных лечебных мероприятий при асците относятся постельный режим и ограничение потребления соли.

Из мочегонных средств традиционно используется спиронолактон (верошпирон). Реже применяются тиазиды (гидрохлортиазид) и петлевые диуретики (фуросемид).

В последнее время в клинической практике сформировалась тенденция к проведению не только диагностического, но и терапевтического парацентеза при циррозе печени с асцитом.

Похожие записи

Вход в систему

Что такое OpenID?

Зачем нужен викасол при циррозе

Follow @mymediks