Наружные травмы гортани. Первая помощь при травмах гортани

Этиология. Гортань, благодаря своему топографоанатомическому положению, может быть признана органом, достаточно хорошо защищенным от внешнего механического воздействия. Сверху и спереди ее защищает нижняя челюсть и щитовидная железа, снизу и спереди — рукоятка грудины, с боков — сильные грудиноключично-сосцевидные мышцы, а сзади — тела шейных позвонков. Кроме того, гортань — подвижный орган, который при механическом воздействия на него (удар, давление) легко амортизирует, смещается как en masse, так и частями благодаря своему суставному аппарату. Однако при чрезмерной силе механического воздействия (тупая травма) или при колюще-режущих и огнестрельных ранениях степень повреждения гортани может варьировать от легкой до тяжелой и даже несовместимой с жизнью.

Наиболее частыми причинами наружных травм гортани являются:

1) удары передней поверхностью шеи о выступающие твердые предметы (рулевое колесо или руль мотоцикла, велосипеда, перила лестницы, спинка стула, край стола, натянутый кабель или проволока и др.);

2) прямые удары по гортани (ладонью, кулаком, ногой, копытом лошади, спортивный снарядом, брошенным или оторвавшимся при вращении агрегата предметом и др.);

3) суицидальные попытки посредством повешения;

4) ножевые колюще-режущие, пулевые и осколочные ранения.

Наружные травмы гортани могут быв классифицированы по критериям, имеющих определенное практическое значение как для постановки соответствующего морфологоанатомического диагноза, так и для определения степени тяжести поражения и принятия адекватного решения но оказанию помощи пострадавшему.

Классификация наружных повреждений гортани

Ситуационные критерии

1) бытовые:

а) в результате несчастного случая;

б) для убийства;

в) для самоубийства.

2) производственные:

а) в результате несчастного случая;

б) в результате несоблюдения правил техники безопасности.

3) травмы военного времени.

По степени тяжести

1. Легкие (непроникающие) — повреждения в виде ушибов или касательных ранений без нарушения целости стенок гортани и ее анатомического строения, не вызывающие немедленных нарушений се функций.

2. Средней тяжести (проникающие) — повреждения в виде переломов хрящей гортани или проникающие ранения тангенциального характера без существенных разрушений и отрывов отдельных анатомических образований гортани с немедленным нетяжелым нарушением ее функций, не требующим экстренной помощи по жизненным показаниям.

3. Тяжелые и крайне тяжелые — обширные переломы и размозжения хрящей гортани, резано-рубленые или огнестрельные ранения, полностью блокирующие ее дыхательную и фонаторную функции, несочетающиеся (тяжелые) и сочетающиеся (крайне тяжелые и несовместимые с жизнью) с ранением магистральных артерий шеи.

По анатомическим и топографоанатомическим критериям

1. Изолированные повреждения гортани.

1. При тупой травме:

а) разрыв слизистой оболочки, внутреннее полслизитое кровоизлияние без повреждения хрящей и вывихов в суставах;

б) перелом одного или нескольких хрящей гортани без их дислокации и нарушения целости суставов;

в) переломы и отрывы (разъединение) одного или нескольких хрящей гортани с разрывами суставных сумок и вывихов суставов.

2. При огнестрельных ранениях:

а) касательное ранение одного или нескольких хрящей гортани при отсутствии проникновения в се полость или в один из ее анатомических отделов (преддверие, голосовая щель, полскладочное пространство) без существенного нарушения дыхательной функции;

б) проникающее слепое или сквозное ранение гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций без сочетанного повреждения окружающих анатомических образований;

в) проникающее слепое или сквозное ранение гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций с наличием повреждений окружающих анатомических образований (пищевода, сосудисто-нервного пучка, позвоночника и др.).

Патогенез и патологическая анатомия. При тупых наружных травмах гортани могут возникать ушибы, контузии, разрывы мягких тканей, переломы и различной тяжести раздробления хрящей гортани, вывихи в суставах, а также сочетанные повреждения окружающих гортань анатомических образований. Ушибы вызывают шоковое состояние, в то время как контузии, переломы, вывихи, раздробления нарушают морфологическую и анатомическую структуру и целость гортани, обусловливая возникновение кровотечений и повреждение ее нервного аппарата. Вывихи в суставах и разрывы их сумок, кровоизлияния нарушают подвижность надгортанника, черпаловидных хрящей, в результате чего страдают запирательная, дыхательная и голосовая функции, а наличие кровотечения приводит к аспирации крови и в зависимости от его интенсивности к различного рода осложнениям — от аспирационной пневмонии до асфиксии. В ближайшем периоде после травмы возникает интерстициальный отек гортани, особенно выраженный в области черпалонадгортанных складок и черпаловидных хрящей. Как правило, вывихи в суставах гортани сочетаются с переломами ее хрящей, а в изолированном виде встречаются крайне редко. У детей и лиц молодого возраста, когда еще не начался процесс кальцификации хрящей, благодаря их эластичности и подвижности гортани относительно позвоночника, эти повреждения наступают реже, чем у лиц старше 40—50 лет.

Чаще всего перелому подвергается щитовидный хрящ, при этом разрушение проходит по срединной линии, соединяющей боковые пластинки; также часто возникают переломы и рогов щитовидного хряща. При повешении чаще всего возникают переломы верхних рогов и подъязычной кости. Перелом перстневидного хряща происходит в области его дуги или ближе к пластинке перед перстнечерпаловидным суставом, как правило, сочетаясь с переломом нижних рогов щитовидного хряща и разрывом верхней и нижней перстнероговых связок. Одновременно с этими повреждениями возникают и вывихи черпаловидных хрящей в перстнечерпаловидных суставах.

Характер переломов хрящей зависит отточки приложения, направления и величины травмирующей силы. Они могут быть открытыми (с нарушением целости слизистой оболочки) и закрытыми — без последнего. Смещенные отломки хряща травмируют слизистой оболочки, перфорируют ее, что вызывает внутреннее кровотечение (угроза аспирационной асфиксии) и эмфизему окружающих гортань межтканевых пространств (угроза компрессионой асфиксии). Наиболее массивные эмфиземы возникают, когда повреждение хрящевого каркаса и слизистой оболочки локализуется в подскладочном пространстве из-за того, что в этом случае образуется своеобразный клапан, механизм которого заключается в том, что выдыхаемый воздух, встречая препятствие на уровне голосовой щели, сомкнутой в результате нарушения подвижности черпаловидных хрящей, устремляется под давлением через разрывы слизистой оболочки в окружающие ткани, при этом обратного хода ему нет из-за клапанного механизма, образующегося флотирующими частями разорванной слизистой оболочки. При таких травматических повреждениях гортани эмфизема может достигать средостения, препятствуя диастоле сердца. Из вторичных осложнений следует отметить абсцессы и флегмоны, перихондрит, рубцовые деформации гортани, медиастинит, сепсис.

При проникающих ранениях гортани (колотые, резаные, огнестрельные ранения) полость гортани может быть открыта в различных направлениях, сообщающих ее с пищеводом, средостением, предпозвоночным пространством, а в особо тяжелых случаях — с крупными венами и артериями шеи. Резаные раны, происхождение которых обусловлено попыткой убийства или самоубийства, имеют поперечное направление, располагаются выше переднего края щитовидного хряща, захватывают срединную щитовидную и подъязычно-надгортанные связки, а также надгортанник. При перерезке мышц, фиксирующих гортань к подъязычной кости, в частности, щитоподъязычной мышцы, гортань под действием грудинощитовидных мышц опускается книзу и выдвигается вперед, что делает обозримой ее полость через раневое отверстие. Эта конфигурация ранения обеспечивает пострадавшему относительно свободное дыхание через рану и оказание экстренной помощи на месте происшествия путем разведения ее краев для свободного доступа воздуха. Если режущий предмет (нож, бритва) попадает на плотный щитовидный хрящ, то он соскальзывает вниз и разрезает перстнещитовидную связку (мембрану), начинающуюся на дужке перстневидного хряща и прикрепляющуюся к нижнему краю щитовидного хряща. В этом случае полость гортани становится обозримой снизу, а начальные отделы трахеи — сверху. Это обстоятельство также позволяет проводить экстренные мероприятия по обеспечению дыхания, например путем введения в трахею через раневой канал трахеотомической канюли.

При ранениях, располагающихся между перстневидным хрящом и трахеей, полностью их разъединяющих, трахея проваливается в средостение; одновременно возникает сильное кровотечение из поврежденной щитовидной железы. Благодаря тому, что крупные сосуды прикрывают мощные грудиноключично-сосцевидные мышцы, и тому, что обычно при нанесении травмы голова рефлекторно отклоняется кзади, а вместе с ней смещаются кзади и крупные сосуды шеи, последние редко подвергаются травме, что, как правило, спасает жизнь пострадавшего.

Огнестрельные ранения гортани являются самыми тяжелыми и часто из-за поражения соседних жизненно важных органов (сонные артерии, спинной мозг, крупные нервы) несовместимы с жизнью. Поражающими объектами при этих ранениях являются осколки (гранат, мин, снарядов и др.), пули и вторичные поражающие объекты (камни, стекла и др.). Самые обширные разрушения гортани наносятся при осколочных ранениях, поскольку зона разрушения значительно выходит за пределы самой гортани.

При наружных травмах могут повреждаться и нервы гортани, либо непосредственно от ранящего орудия, либо вторично — от сдавления отеком, гематомой, фрагментом хряща. Так, поражение возвратного нерва указанными факторами приводит к его параличу и приведению голосовой складки к медиальной линии, что значительно усугубляет дыхательную функцию гортани с учетом быстро развивающегося интерстициального отека.

Симптомы и клиническое течение зависят от многих факторов: вида травмы (ушиб, сдавление, ранение) и ее тяжести. Основными и первыми симптомами наружной механической травмы являются шок, дыхательная обструкция и асфиксия, а также кровотечение — наружное или внутреннее, в зависимости от поврежденных сосудов. При внутренних кровотечениях к механической обструкции дыхательных путей присоединяются явления аспирационной асфиксии.

При контузиях гортани, даже если не выявляются наружные признаки ее повреждения, возникает выраженное шоковое состояние, которое может привести к быстрой рефлекторной смерти пострадавшего от остановки дыхания и нарушения сердечной деятельности. Исходными точками этого фатального рефлекса являются чувствительные нервные окончания гортанных нервов, каротидный синус и периваскулярные сплетения блуждающего нерва. Шоковое состояние обычно сопровождается потерей сознания, по выходе из этого состояния больной ощущает боли в области гортани, усиливающиеся при попытке глотания и разговоре, иррадиирущие в ухо (уши) и затылочную область.

Особым клиническим случаем является повешение, представляющее собой сдавление шеи петлей под тяжестью собственного тела, приводящее к механической асфиксии и, как правило, к смерти. Непосредственной причиной смерти могут быть собственно асфиксия, нарушение мозгового кровообращения за счет пережатия яремных вен и сонных артерий, остановка сердца в результате переразражения блуждающего и верхнегортанного нервов вследствие их сдавления, повреждение продолговатого мозга зубом II шейного позвонка при его вывихе. При повешении могут возникать травмы гортани разного вида и локализации, в зависимости положения странгуляционного орудия. Чаще всего это переломы хрящей гортани и вывихи в суставах, клинические проявления которых обнаруживают лишь при своевременном спасении пострадавшего, даже в случаях клинической смерти, но без последующего синдрома декортикации.

Ранения гортани, как уже было отмечено выше, делятся на резаные, колотые и огнестрельные. Чаще других встречаются резаные раны передней поверхности шеи, среди которых выделяют раны с повреждением щитоподъязычной мембраны, щитовидного хряща, раны, локализующиеся над и под перстневидным хрящом, раны чресперстневидные и гортанотрахеальные. Кроме того, ранения в области передней поверхности шеи делят на ранения без повреждения хрящей гортани, с их повреждением (проникающие и непроникающие) и сочетанные ранения гортани и глотки, гортани и сосудисто-нервного пучка, гортани и тел шейных позвонков. По А.И.Юниной, ранения гортани, в соответствии с клинико-анатомической целесообразностью, следует делить:

1) на ранения над- и подподъязычной области;

2) области преддверных и голосовых складок;

3) подскладочного пространства и трахеи с повреждением или без повреждения пищевода.

При ранениях первой группы неизбежно повреждаются глотка и гортаноглотка, что значительно утяжеляет травму, осложняет оперативное вмешательство и намного удлиняет послеоперационный период. Ранение щитовидного хряща неизменно приводит к ранениям области голосовых складок, грушевидных синусов и нередко — черпаловидных хрящей. Этот вид ранения чаще всего приводит к обструкции гортани и возникновению удушья. Такие же явления возникают и при ранениях подскладочного пространства.

Повреждения гортани при резаных ранах могут быть различной тяжести — от едва проникающих до полной перерезки гортани с повреждением пищевода и даже позвоночника. Ранение щитовидной железы приводит к трудно останавливаемому паренхиматозному кровотечению, а ранение крупных сосудов, встречающихся по отмеченным выше причинам значительно реже, нередко приводит к профузному кровотечению, которое, если немедленно не заканчивается смертью пострадавшего от кровопотери и гипоксии головного мозга, то таит в себе опасность гибели больного от асфиксии, вызванной затеканием крови в дыхательные пути и образования сгустков в трахее и бронхах.

Тяжесть и масштаб ранения гортани не всегда соответствуют величине наружной раны, особенно это относится к колотым ранам и пулевым ранениям. Сравнительно небольшие повреждения кожи могут скрывать глубоко проникающие ранения гортани, сочетающиеся с ранениями пищевода, сосудисто-нервного пучка, тел позвонков.

Проникающая резаная, колотая или огнестрельная рана имеет характерный вид: на выдохе из нее выходит пузырящийся кровавой пеной воздух, а на вдохе происходит засасывание воздуха в рану с характерным шипящим звуком. Отмечаются афония, приступы кашля, увеличивающего «на глазах» начинающуюся эмфизему шеи, распространяющуюся на грудь и лицо. Нарушения дыхания могут быть обусловлены как затеканием крови в трахею и бронхи, так и деструктивными явлениями в самой гортани.

Пострадавший с травмой гортани может находиться в состоянии травматического шока в сумеречном состоянии или при полной утрате сознания. При этом динамика общего состояния может приобретать тенденцию движения к терминальному состоянию с нарушением ритмичности дыхательных циклов и сердечных сокращений. Патологическое дыхание проявляется изменением его глубины, частоты и ритма.

Диагностика наружных повреждений гортани не проста, как это может показаться на первый взгляд: достаточно легко установить факт травмы и ее вид, однако очень трудно на первых порах оценить степень тяжести и установить характер внутренних повреждений как при ранениях, так и при тупых травмах. В первую очередь на месте происшествия медработник оценивает состоятельность дыхательной функции гортани и исключает наличие кровотечения. В первом случае обращают внимание на частоту, ритмичность и глубину дыхательных движений и экскурсий грудной клетки, а также на признаки, если они присутствуют, экспираторной или инспираторной одышки, проявляющиеся соответственно выбуханием или втяжением податливых поверхностей груди, цианозом, нарушением сердечной деятельности и беспокойством пострадавшего, а также нарастающей эмфиземой, свидетельствующей о разрыве слизистой оболочки и образовании обструкции гортани, препятствующей выдоху. Во втором случае определение наличия наружного кровотечения устанавливается легко, в отличие от внутригортанного кровотечения, которое может протекать скрыто, однако выдают его кашель и брызги алой крови, выделяющиеся с воздушной струей через рот. Проникающее ранение гортани проявляется шумным выдохом через раневое отверстие и выделяющейся через него вместе с воздухом кровавой пеной. Во всех случаях травм гортани имеются такие симптомы, как нарушение дыхания, дис- или афония и очень часто дисфагия, особенно при повреждениях верхних отделов гортани и гортаноглотки. Переломы хрящей определяются при пальпации передней поверхности гортани (крепитация, дислокация).

На месте происшествия «ургентная» диагностика призвана установить показания к экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям, заключающимся в обеспечении дыхания, остановке кровотечения и борьбе с шоком. В условиях стационара пострадавшего подвергают углубленному обследованию для оценки общего состояния и определения характера полученной травмы. Как правило, пострадавших с тяжелой травмой гортани помещают в реанимационное отделение или непосредственно в операционную для оказания срочной хирургической помощи (окончательная остановка кровотечения путем перевязки сосудов, наложение трахеостомы и, если предоставляется возможность, оказание специализированной или квалифицированной хирургической помощи). Если позволяет состояние пострадавшего, ему проводят рентгенологическое обследование гортани, которое позволяет выявить фрагменты хрящей, дислокации частей гортани, вывихи в суставах и другие признаки нарушения ее целости, наличие гематом и эмфиземы. Рентгенологическое обследование должно касаться также подъязычной кости, трахеи, легких и груди. При подозрении на наличие повреждений пищевода проводят и его обследование при помощи фиброскопии и ренгенографии с контрастированием.

Эндоскопическое обследование гортани целесообразно проводить сразу же после рентгенографии, которая дает представление о характере травмы гортани. Проводится в основном прямая микроларингоскопия, позволяющая в деталях рассмотреть поврежденные участки гортани и определить их локализацию и распространенность.

Прогноз весьма серьезен, поскольку жизни пострадавшего угрожают шок, удушье, кровотечение, вторичные гнойные осложнения.

Первая помощь при всех видах наружных травм гортани заключается в экстренном обеспечении адекватного по объему дыхания либо при помощи интубации трахеи, либо при использовании раневого канала, сообщающегося с просветом трахеи, либо при помощи коникотомии или трахеотомии. Специализированная хирургическая бригада неотложной помощи указанные процедуры обычно производит на месте происшествия. Для введения в рану трахеотомической или резиновой трубки достаточного диаметра можно воспользоваться носовым зеркалом Киллиана (с длинными браншами), поскольку длина бранш у имеющегося в трахеотомическом наборе расширителя Труссо может оказаться недостаточной для проникновения в просвет гортани или трахеи. При этом для подавления кашлевого рефлекса и болевого синдрома пострадавшему вводят промедол с атропином и димедролом. В перечень первоочередных мероприятий по оказанию неотложной помощи пострадавшему входит также борьба с шоком, при этом лечение должно быть комплексным и проводиться в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии после оказания неотложной помощи по предотвращению асфиксии или кровотечения или одновременно с ним. При травматическом шоке назначают гипертензивные средства (Дофамин, адреналин), глюкокортикоиды (Бетаметазон, Гидрокортизон, Дексаметазон и др.), метаболики, заместители плазмы и другие кровезаменители, ингибиторы фибринолиза (Апротинин, Гордокс), нейролептики (Дроперидол), средства для парентерального и энтерального питания (Альбумин), ферменты и антиферменты (Апротинин). Каждый из указанных препаратов назначают по соответствующим показаниям при согласовании с врачом-реаниматологом.

Транспортировку больного с места происшествия осуществляют лишь после временной остановки кровотечения (перевязка сосуда в ране, прижатие пальцем крупного сосуда и др.) и налаживания дыхания (интубация трахеи, коникотомия). Пострадавшего транспортируют в положении полусидя, одновременно давая ему кислород или карбоген. Во время транспортировки пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, должны быть предприняты меры по предотвращению западения языка путем фиксации ее вне полости рта.

В хирургическом отделении травматическое повреждение гортани и других дыхательных органов подвергается тщательному исследованию для определения первоочередных мероприятий по оказанию помощи и лечению пострадавшего. При разрыве трахеи ее нижний конец смещается в грудную полость. В этих случаях вводят бронхоскоп в дистальный отрезок трахеи, через него отсасывают попавшую в него кровь и проводят ИВЛ.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Первая помощь при тупых травмах гортани

Follow @mymediks