Алкогольное поражение печени

Алкогольное поражение печени (АПП) - это совокупность патологических изменений структуры и функции печени различной степени тяжести, вызванных действием этилового спирта.

Чрезмерное употребление алкоголя является одной из основных причин поражения печени. По данным международной статистики, примерно каждый десятый пациент, госпитализированный в клинику внутренних болезней, обнаруживает признаки поражения печени и других внутренних органов, обусловленного злоупотреблением алкоголем. По распространенности и социальному значению алкогольное поражение печени занимает в ряду заболеваний печени второе место после острых и хронических вирусных гепатитов.

Алкогольное поражение печени

Считается, что алкогольное поражение печени представляет собой единое заболевание, течение которого по мере утяжеления характеризуется последовательной сменой стадий:

алкогольная жировая дистрофия -> алкогольный гепатит -> алкогольный фиброз и цирроз печени.

Однако у некоторых больных нет четкого разделения между стадиями или некоторые стадии могут отсутстовать. Алкогольный фиброз и цирроз печени могут формироваться и без предшествующего алкогольного гепатита.

АПП отличается выраженным разнообразием темпов развития, клинической картины, лабораторных и морфологических данных. Атаки острого алкогольного гепатита могут развиваться на стадии жировой дистрофии или цирроза печени. Пункционная биопсия печени нередко выявляет признаки стеатогепатита на фоне стеатоза печени.

С.Д. Подымова сообщает о частом сочетании алкогольного гепатита с жировой дистрофией, алкогольным фиброзом и циррозом печени.

Имеются доказательства наличия линейной зависимости между количеством потребляемого алкоголя и степенью патологических изменений в печени. Считается, что ежедневное потребление дозы алкоголя, эквивалентной 20 г абсолютного алкоголя (а.а.) для женщин и 60 г а.а. для мужчин может привести к поражению печени. Практически во всех случаях поражение печени развивается при систематическом употреблении спиртного в количестве, соответствующем 40 г а.а. в день (по некоторым данным, при употреблении 60-80 г а.а. в течение 5-8 лет).

Примечательно, что развитие алкогольного поражения печени происходит и в тех случаях, когда употребляющие алкоголь не обнаруживают признаков алкогольной зависимости и, следовательно, не страдают алкоголизмом в строгом смысле слова. Это является частным примером несовпадения понятий «алкоголизм» (как психическое заболевание) и «алкогольная болезнь» (как системное страдание, обусловленное совокупностью висцеральных и неврологических нарушений вследствие употребления алкоголя).

С другой стороны, у многих больных алкоголизмом (по некоторым оценкам - у 90% сильно пьющих лиц) даже при многолетнем массивном злоупотреблении алкоголем тяжесть поражения печени относительно невелика. Частоту алкогольных циррозов печени также можно считать не соответствующей относительно высокой частоте неблагоприятно протекающего алкоголизма. Видимо, существующие выраженные индивидуальные различия в темпах и степени прогредиентности алкогольного поражения печени обусловлены значительной вариабельностью чувствительности гепатоцитов к токсическому действию алкоголя и его метаболитов.

К числу факторов риска развития алкогольного поражения печени относятся женский пол и наследственная предрасположенность.

Поражение печени, вызванное злоупотреблением алкоголем, быстрее развивается при недостаточном питании. Предполагается, что алиментарный фактор развития системных проявлений алкогольной болезни имеет три основных составляющих:

1) обменные нарушения в связи с недостаточным поступлением белков с пищей;

2) дефицит витаминов и микроэлементов;

3) синдром мальабсорбции, обусловленный алкогольным поражением кишечника.

Несмотря на то, что участие алиментарного фактора в патогенезе АПП является доказанным, полноценное питание не позволяет предупредить возникновение болезни или замедлить ее развитие с исходом в алкогольный цирроз печени.

Как правило, очевидные клинические проявления алкогольного поражения печени отмечаются в возрасте 30-40 лет, а тяжелые формы болезни диагностируются к 40-50 годам.

Фармакокинетика и метаболизм этанола. Принятый внутрь алкоголь в течение 30-120 минут полностью всасывается из желудка и тонкого кишечника путем простой (пассивной) диффузии.

Скорость поступления этанола в кровь определяется темпами его употребления, объемом, концентрацией, а также наличием пищи в желудке. Вода и белки замедляют, углекислый газ - ускоряет абсорбцию алкоголя. Повышение функции щитовидной железы способствует ускорению всасывания этанола, снижение - его замедлению. При употреблении алкоголя натощак максимальная плазменная концентрация отмечается через 20-35 мин.

Поступивший в кровь этанол свободно распределяется в различных тканях и жидкостях организма, проникает через плаценту и обнаруживается в грудном молоке. Концентрации алкоголя в крови и мозговом веществе быстро уравновешиваются. Кажущийся объем распределения этанола составляет 0,54-0,7 л/кг.

От 80 до 98% этанола, поступившего в кровь, метаболизируется печенью (некоторое количество этанола окисляется в других органах).

В печени функционируют 3 основные ферментативные системы, способствующие обезвреживанию алкоголя:

1) дегидрогеназы, локализующиеся в цитозоле гепатоцитов - алкогольдегидрогеназа (АДГ) и ацетальдегиддегидрогеназа (ААДГ);

2) микросомальная этаноло-кисляющая система (МЭОС);

3) каталаза, локализующаяся в пероксисомах.

Небольшое участие в метаболизме этанола принимает АДГ желудочной локализации. Желудочная АДГ вырабатывается не у всех субъектов и у женщин обнаруживается значительно реже, чем у мужчин. Возможно, данным проявлением полового диморфизма (наряду с другими причинами) объясняются более высокие плазменные концентрации этанола у женщин при равных принятых дозах и опережающее, в сравнении с мужчинами, развитие поражения печени и мозга при злоупотреблении алкоголем.

Преобразование этанола в печени представляет собой двухзвенную реакцию:

этанол -> ацетальдегид -> ацетат.

В ходе окисления этанола образуется ацетил-коэнзим А, вступающий в цикл Кребса с образованием двуокиси углерода и воды, а также принимающий участие в синтезе белков и липидов.

У здорового субъекта с массой тела в 70 кг окисляется приблизительно 7 г алкоголя в час. При такой скорости метаболизма снижение плазменной концентрации этанола составляет примерно 15 мг/100 мл/ч.

Элиминация этанола и его метаболитов осуществляется почками, легкими, потовыми железами. Период полувыведения этанола является дозозависимым параметром и в среднем составляет 24 мин. От 2 до 7% принятого алкоголя выделяется в неизмененном виде.

При гепатоцеллюлярном поражении и угнетении функций гепатоцитов, проявляющемся уменьшением ферментативной активности, интенсивность окисления этанола снижается, что клинически проявляется снижением толерантности к алкоголю. Снижение активности АДГ и ААДГ может коррелировать с ишемией и некрозом так называемой зоны 3 функционального ацинуса печени.

Печеночный ацинус (по A.M. Rappaport) представляет собой функциональную единицу печени, центром которой является портальная триада терминальных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. Гепатоциты, концентрически расположенные вокруг портальной триады, образуют зону 1 с максимальным кровоснабжением и трофикой. Дистальнее располагается зона 2 функционального ацинуса. Периферические отделы ацинуса, именуемые зоной 3, хуже остальных снабжаются кровью, они отличаются максимальной восприимчивостью к повреждающим факторам, в них быстрее развиваются ишемия и некроз. Ацинусы располагаются веерообразно и таким образом, что их ось перпендикулярна терминальным ветвям печеночных вен соседних ацинусов.

Патогенез алкогольного поражения печени. Механизмы, лежащие в основе АПП, до конца не изучены.

Считается, что алкоголь и особенно его метаболиты (главным образом ацетальдегид) проявляют прямое гепатотоксическое (цитопатическое) действие.

Химические реакции, развивающиеся в холе метаболизма этанола, оказывают угнетающее влияние на цикл трикарбоновых (жирных) кислот и окисление липидов. Этим объясняется накопление нейтрального жира в гепатоцитах и развитие жировой дистрофии печени даже у здоровых людей при регулярном употреблении сравнительно небольших количеств алкоголя. В качестве одного из факторов накопления жира в гепатоцитах и развитии стеатоза печени рассматривается повышение соотношения НАД*Н/НАД (окисление этанола способствует переходу никотинамидадениндинуклеотида (НАД) в восстановленную форму (НАД*Н)).

Хроническое злоупотребление алкоголем и накопление НАД*Н, принимающей участие во многих биохимических реакциях, приводит к возникновению ряда метаболических аномалий (гиперлипидемии, кетоацидоза, гиперлактатемии, гиперурикемии).

Большое значение придается образованию соединений между ацетальдегидом (АА), образующимся при окислении этанола, и некоторыми протеинами: белками цитоскелета (тубулином, актином), микросомальными белками (цитохромом Р450 2Е1) и белками сыворотки крови (гемоглобином, альбумином, трансферрином).

С длительной персистенцией вновь образованных соединений в крови связывают иммунологический механизм АПП и других системных проявлений алкогольной болезни. В частности, комплексы, образованные АА с белками цитоскелета, могут оказывать необратимое цитопатическое действие и приводить к развитию баллонной дистрофии. Соединения АА с внеклеточными белками способствуют процессам фиброгенеза в паренхиме печени и алкогольиндуцированному поражению других органов и тканей.

Соединение АА с гемоглобином и трансферрином приводит к образованию АА-модифицированного гемоглобина и десиалотрансферрина — наиболее чувствительных и высокоспецифичных маркеров злоупотребления алкоголем.

В процессе конденсации АА образуются также тетрагидроизохинолины (тетрагидропапаверолин и салсолинол) и Р-карболиназа. Показано, что введение этих веществ лабораторным животным побуждает их к употреблению более высоких доз алкоголя.

Возможно, в некоторых случаях наследственная предрасположенность к злоупотреблению алкоголем может объясняться существованием изомера ацетальдегиддегидрогеназы - ААДГ2, имеющего сниженную каталитическую активность, и нарушением процессов окисления АА. Нарушение метаболизма АА повышает его тканевую токсичность и, возможно, оказывает влияние на формирование алкогольной зависимости.

Действие АА и его белковых дериватов приводит к истощению тканевого запаса глутатиона, а также некоторых витаминов и микроэлементов (например, пиридоксина, витамина А, цинка, селена).

Вследствие извращения синтетических процессов в гепатоцитах образуется особый белок - так называемый алкогольный гиалин (тельца Мэллори), часто выявляемый при АПП и в особенности при остром алкогольном гепатите. Алкогольный гиалин оказывает цито-литическое действие на гепатоциты, ускоряет жировую дистрофию и клеточный некроз, стимулирует лейкотаксис и коллагеногенез.

В крови лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, обнаруживают повышенные плазменные концентрации интерлейкинов ИЛ-1 и ИЛ-6, а также (Х-фактора некроза опухолей из непаренхиматозных клеток.

При воздействии этанола на гепатоцит изменяется как функция, так и цитоскелет гепатоцитов, причем морфологические изменения отмечаются не только в гепатоцитах, но и в клетках других органов, вовлеченных в алкогольную болезнь.

Определенное значение в развитии АПП, как и других висцеральных проявлений алкогольной болезни, придается алиментарному фактору и, в частности, дефициту белков, часто выявляемому у больных алкоголизмом. При этом в вопросах патофизиологии нарушений белкового обмена при алкоголизме остается много неясного. Показано, в частности, что введение протеинов (в том числе в виде аминокислот) больным алкоголизмом с картиной выраженного белкового голодания приводит к резкому усугублению неврологических расстройств, провоцирует развитие острого помрачения сознания, хлопающего тремора и других проявлений печеночной энцефалопатии, вплоть до развития комы.

Про лечение АПП вы можете прочитать здесь.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Когда и как образуется алкогольный гиалин?

Follow @mymediks