Осмотра глотки и полости рта

Для осмотра глотки и полости рта обследуемый должен широко открыть рот, не высовывая языка. Врач вводит в полость рта шпатель и всей его плоскостью (а не концом!) легким давлением прижимает язык ко дну полости рта и отодвигает его несколько кпереди. Шпатель опирается на передние 2/3 языка, не доходя до V-образного сосочкового образования, что предотвращает возникновение глоточного рефлекса. Язык прижимают книзу настолько, чтобы хорошо были обозримы задняя стенка глотки, вплоть до края надгортанника, корень языка, боковые стенки глотки, небные дужки и другие анатомические образования глотки. При «покорном» языке и низком глоточном рефлексе удастся осмотреть начальные отделы гортаноглотки, край надгортанника, части черпалонадгортанных складок и почти полностью язычную миндалину. При осмотре глотки обследуемому предлагают произнести в течение 3—4 с звук «а», во время чего мягкое небо поднимается, и становится обозримым верхний отдел задней стенки глотки. Одно временно оценивают степень подвижности и симметричности мягкого неба. Глоточный рефлекс оценивают при дотрагивании шпателем до задней стенки глотки.

При осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки, ее влажность, наличие на задней стенке лимфоаденоидных гранул. Нормальная слизистой оболочки бледно-розового цвета с характерным влажным блеском (в отличие от «сухой» слизистой оболочки, отличающейся «лаковым» блеском). Через нормальную слизистой оболочки задней стенки глотки не просвечивают сосуды, на ней нет белесоватых пятен, характерных для атрофии, нет эрозий, папул, гипертрофированных с ореолом гиперемии фолликулов и других патологических включений. Оценивают состояние боковых валиков, зубов, десен. ЛОР-специалист должен уметь различать нормальное состояние десен от патологического (пародонтоз, пародонтит, гингивит), выявлять явные заболевания зубов, как очагов фокальной инфекции.

Особенно тщательному осмотру подвергают небной миндалины. Оценивают их величину, цвет, плотность, содержание лакун, спаянность с окружающими тканями. В норме миндалина легко «вывихивается» из своей ниши при надавливании шпателем на основание передней небной дужки. При рубцовых изменениях, фиксирующих миндалину в ее нише, этого не происходит. Пальцем или шпателем определяют плотность миндалины. В норме миндалина мягкая, при надавливании из нее выделяется белесоватый жидкий секрет, иногда небольшое количество детрита. При хроническом воспалении миндалины плотные, неподвижные, спаяны с окружающими тканями, из них выделяется большое количество казеозных масс или гной с неприятным гнилостным запахом.

Осмотр носоглотки проводят либо при помощи эндоскопа (прямая эпифарингоскопия), либо при помощи носоглоточного зеркала (зеркальная эпифарингоскопия).

Осмотр гортаноглотки проводят с помощью гортанного зеркала (непрямая гинофарингоскопия) или с помощью специального зеркала-директоскопа (прямая гинофарингоскопия).

При помощи пальпации могут быть выявлены скрытые от глаза патологические состояния или аномалии развития глотки. Например, этим приемом можно выявить гигантский шиловидный отросток, который обычно прощупывается на границе заднего края миндалины и боковой стенки глотки; при надавливании на отросток пациент может ощущать боль. Пальпацию шиловидного отростка проводят бимануально: при пальпации слева II палец левой кисти вводят в полость рта и пальпируют боковую стенку глотки в указанной выше области; одновременно пальцами правой кисти надавливают снаружи под углом нижней челюсти, стараясь проникнуть в поднижнечелюстную ямку в проекции выхода лицевого нерва.

При пальпации небной миндалины могут быть выявлены их рубцовые уплотнения, конкременты, а также пульсирующие крупные сосуды и аневризмы, что особенно важно при планируемых хирургических вмешательствах в данной области (удаление миндалин, шиловидного отростка, расширенной моиотонзиллэктомии при опухоли миндалины, вскрытие перитонзиллярного абсцесса и т. д.). При помощи пуговчатого зонда проникают в лакуны, исследуют их глубину, содержимое, устанавливают наличие надминдаликовой ямки и т. д. Путем пальпации определяют состояние носоглотки, ее стенок, а также рефлекторную активность глотки и состояние язычной миндалины.

Исследование функций глотки проводят в нескольких направлениях

Прежде всего оценивают ее подвижность, симметричность и качество резонаторных способностей при фонации, а также ее глотательную функцию с помощью глотка воды; при этом обращают внимание на проходимость ее для жидкости. При нарушении глотательной функции глотки акт проглатывания осуществляется с усилием и вынужденными движениями в шее и туловище, может сопровождаться болью; при парезе мышц мягкого неба жидкость попадает в нос, при парезе мышц, обеспечивающих защиту гортани при акте глотания, жидкость попадает в гортань. В результате обратного перистальтического движения пищевода жидкость и содержимое пищевого комка после глотка могут вновь возвращаться в полость рта и т. д.

Изменение тембра голоса происходит при различных функциональных нарушениях и органических процессах как в иннервационном, так и в артикуляционного аппарате. Так, открытая гнусавость возникает при параличе мягкого неба, его дефектах, незаращении твердого неба; закрытая гнусавость наблюдается при обструкции носоглотки (аденоиды, хоанальный полип, атрезия хоан, опухоли носоглотки и др.) Изменения тембра голоса наблюдаются при абсцессах и опухолях глотки, дизартрия — при дефектах языка (невозможность нормального произношения звуков т, д, с, е, р) или губ (б, п, в, о, у).

В связи с тем, что глотка в анатомическом и в большой степени функциональном отношении занимает центральное положение в системе ЛOP-органов, а ее собственное строение изобилует разнообразными и чрезвычайно активными и жизненно важными структурами, возникающие в ней патологические состояния проявляются не только известными местными структурными и функциональными нарушениями, но и различными органическими и функциональными нарушениями на расстоянии. С другой стороны, ее многочисленные связи с соседними органами и регулирующими центрами нервной системы, ее зависимость от систем кровоснабжения, лимфопоэза, лимфооттока и т. п. нередко обусловливают возникновение тех или иных вторичных функциональных или органических заболеваний глотки, трактуемых как «глоточные осложнения». Богатство лимфоидного аппарата глотки — защитного инструмента нередко оборачивается различного рода заболеваниями этого аппарата, как локального, так и дистантного характера, например при метастазировании гнойных или тератогенных эмболов. Совмещение в глотке трех важнейших функций — пищепроводной, дыхательной и иммунной значительно разнообразит феноменологию ее заболеваний, обилие которой, с одной стороны, повышает эффективность вероятностного подхода к установлению конкретного диагноза, с другой стороны, в ряде случаев по причине возникновения «перекрестной симптоматики» затрудняет проведение дифференциальной диагностики ряда ее заболеваний.

Находясь на «перекрестке» дыхательного и пищепроводного путей, богато снабженная кровеносными и лимфатическими сосудами, буквально насыщенная железистыми и лимфоаденондными тканями, глотка является одним из наиболее чувствительных к различным патогенным факторам органом. Иной раз, обращаясь к ЛОР-специалисту с жалобой, например, на незначительное затруднение при глотании или поперхивание, больной (нередко и врач) не подозревают, что этот симптом может быть проявлением какого-либо прогрессирующего заболевания головного мозга или начинающегося опухолевого процесса, а спонтанно возникшая «ангина» может служить первым признаком заболевания крови.

Глотка — чрезвычайно подвижный орган, функционирующий в строгой зависимости от нервной, эндокринной и иммунной регуляции се функций. Неполадки в любом из указанных звеньев целостной регуляторной системы приводят к трофическим и функциональным нарушениям, влекущим за собой вторичные, третичные и т. д. патологические изменения органического характера. Последние, в свою очередь, замыкая порочный круг, усугубляют течение заболевания, приобретающего системный характер, нередко обращая его в хронически текущий процесс. Исходя из сказанного, любое, даже самое банальное заболевание глотки, следует рассматривать как состояние, вовлекающее в патологический процесс весь комплекс составляющих ее структур, т. е. как системный патологический процесс, требующий комплексного подхода, как в диагностике, так и в лечении.

Следует обратить внимание еще на одну сторону проблемы «болезни глотки». Именно при заболеваниях глотки и функционально связанных с ней других ЛОР-органов существенному ухудшению подвергается такое психосоциальное состояние больного, как качество его жизни. Острые заболевания глотки буквально «выключают» человека из социальной и бытовой среды, а хронические, особенно связанные со специфическими или профессиональным заболеваниями, способны резко изменить судьбу пациента, обрекая его на страдания и одиночество.

Важное место в рассматриваемой проблеме занимают диагностика и лечение того или иного заболевания. Диагностика облегчается визуальной и инструментальной доступностью глотки, но только в том случае, если патологический процесс ограничивается ее анатомическими пределами. Однако множество заболеваний глотки имеют свое начало далеко за этими пределами, а глотка выступает в качестве вторичной «инстанции», вовлекаемой в патологический процесс «по принуждению», а затем становящейся органом наиболее ярких проявлений. Порой дистантный очаг долго остается «в тени», ничем себя не проявляет, а процесс в глотке активен и ярок. В этом случае обнаружение первичного источника — задача грудная, и только системный подход к любому патологическому процессу, включающий в себя проработку всех возможных вариантов его причин, повышает вероятность постановки максимально полного диагноза, в котором фигурируют все компоненты этого понятия: этиология, патогенез и патологоанатомические изменения.

Вход в систему

Что такое OpenID?