Диагностика и лечение отосклероза. Операция при отосклерозе, стапедопластика

Дифференциальная диагностика отосклероза (см.пред. статью "Причины, симптомы и стадии отосклероза") представляет определенные трудности, поскольку ряд патологоанатомических изменений, возникающих в среднем ухе при тимпаносклерозе, облитерации окон преддверия и улитки рубцо-вой тканью, наличие истинной холестеатомы в барабанной полости при интактной барабанной перепонки и др. нередко имитируют некоторые акуметрические и аудиометрические признаки отосклероза. Ниже приведены дифференциально-диагностические признаки отосклероза и некоторых других форм тугоухости.

Тимпаносклероз. В анамнезе — хронический ринофарингит. Барабанная перепонка резко отличается от атрофичной барабанной перепонки при отосклероза своими рубцовыми изменениями и кальцинатами. Проба Желле положительна, Бинга — отрицательна. В выраженных случаях при тимпаносклерозе, так же как и при отосклерозе, возникает смешанный тип тугоухости.

Перцептивная тугоухость. В анамнезе — наличие инфекционных заболеваний, черепно-мозговые травмы, интоксикации. Нисходящий тип тональной аудиограммы, положительный феномен ускоренного нарастания громкости (в пробе Люшера — 0,5 дБ, резко измененный SiSi-тест, отсутствие резерва улитки, пробы Желле и Бинга положительны, сужение динамического диапазона слухового поля за счет усиления слухового дискомфорта, характерна форма речевой аудиограммы. Дифференцировать отосклероз от перцептивной тугоухости можно при помощи теста с определением нижней границы воспринимаемых частот и УЗ.

При отосклерозе нижняя граница воспринимаемых частот смещается в сторону 100 Гц, при сен-соневральной тугоухости эта граница либо находится на уровне нормы (20—30 Гц), либо смещается несколько вправо (30—60 Гц). При исследовании УЗ нередко удается отдифференцировать отосклероз от так называемого кохлеарного неврита (кохлеопатии, по М.И.Гворуну).

Анкилоз стремени не отосклеротического генеза, обусловленный генерализованными ос-теопатиями и вызывающий тугоухость, сходную с таковой при отосклерозе:

1) болезнь Лубштейна — доброкачественная форма наследственной ломкости костей, сочетающаяся с триадой ван дер Хове и смешанной формой тугоухости;

2) болезнь Крузона — врожденное нарушение синостоза черепа с типичной его конфигурацией и характерными чертами лица (башенный череп, экзофтальм, гипертелоризм), атрофия зрительного нерва, расходящееся косоглазие, нистагм, дебильность, смешанная форма двусторонней тугоухости и др.;

3) синдром Франческетти — комплекс наследственных аномалий челюстно-лицевой области; наряду с многочисленными деформациями лицевого скелета и мягких тканей лица наблюдают деформации ушных хрящей, часто атрезию наружного слухового прохода и аномалии развития образований среднего уха с частичной или полной глухотой;

4) болезнь Педжета — наследственная остеодистрофия одной или нескольких костей; наряду с аномалиями развития скелета наблюдают остеосклеротическую глухоту, обусловленную костными дистрофическими процессами в среднем и внутреннем ухе, атрофию зрительного нерва, паралич глазных мышц, корешковую боль.

Прогноз основан на положении о том, что отосклероза является прогрессирующим заболеванием органа слуха, неминуемо приводящим к выраженным степеням тугоухости, но никогда — к полной глухоте. Клиническое течение заболевания непредсказуемо; лишь в отдельных случаях можно предсказать тяжелое течение заболевания с быстро прогрессирующей тугоухостью. По мнению А.Н.Преображенского, для предупреждения прогрессирования отосклероза определенное значение имеет соблюдение мер профилактики, которые, однако, не прекращают развитие процесса, а лишь на определенный срок его приостанавливают.

Профилактика отосклероза заключается в устранении факторов риска, которые усугубляют развитие отосклероза. К ним относятся табакокурение, злоупотребление спиртными напитками, пребывание в условиях действия различных профессиональных вредностей (шум, вибрация, повышенное давление воздуха, неблагоприятные климатические условия). Определенное значение для профилактики возникновения отосклероза имеет наследственный фактор. Наблюдения показывают, что брак между людьми с тугоухостью, обусловленной ОС, может приводить к появлению этого заболевания у потомства.

Лечение отосклероза

Лечение отосклероза подразделяется на неоперативное медикаментозное, хирургическое и на слухопротезирование. Все они, в сущности, являются симптоматическими, поскольку не касаются патогенеза и тем более этиологии заболевания.

Неоперативное лечение отосклероза  практически неэффективно. Многочисленные предложения, казалось бы, дающие определенный эффект, не прошли проверку временем. Применялись бромиды, хинин, кодеин, пантопон, препараты салициловой кислоты, витамины, гормоны и др.

Определенное значение в начале XX в. приобрел метод мобилизации стремени, существовавший в трех вариантах: непрямая мобилизация стремени без вскрытия барабанной полости, непрямая и прямая мобилизация стремени с вскрытием барабанной полости. Во всех случаях совершались попытки возвращения основанию стремени подвижности. В случае успеха возникало улучшение слуха (в 25% случаев), однако оно носило нестойкий характер, и после этой манипуляции ухудшение слуха возобновлялось с новой силой.

Фенестрация лабиринта

Дальнейшее развитие отохирургии при отосклерозе шло в направлении разработки метода фенестрации лабиринта, т. е. способа образования нового «овального окна» (fenestra nov-ovalis) в его стенке. Первую попытку создать такое окно в промонториуме сделали Kessel в 1876 г. и Passow в 1897 г. B.Floders в 1899 г. привел теоретические обоснования эффективности операции фенестрации ушной лабиринт, согласно которым звук к улитке поступает «обратным ходом» из полукружного канала в преддверие и к основному завитку улитки. В 1907 г. R.Barany произвел фенестрацию заднего, а в 1913 г. J.Jenkins — латерального полукружного канала. M.Sourdille в 1924 г. предложил закрывать вновь образованное окно в боковом полукружном канале кожным лоскутом с надхрящницей. Недостатком этой операции отосклероза была ее многоэтапное, которая была устранена однотипным методом, разработанным в 1938 г. J.Lempert. Фенестрация ушного лабиринта не приносит стойких результатов; улучшение слуха может сохраняться на протяжении нескольких лет, потом слух прогрессивно снижается с присоединением сенсоневрального компонента, после чего становится не всегда возможным применение современных методов восстановления слуховой функции, таких как стапедопластика. В отношении фенестрации ушного лабиринта следует заметить, что в последнее время этот вид операции при отосклерозе рассматривают как резервный, особенно в тех случаях, когда проведение современной стапедопластики по каким-либо причинам не достигло эффекта, или при аномальном предлежании лицевого нерва, перекрывающего основание стремени.

Метод стапедопластики

Метод стапедопластики возник из усовершенствованной методики прямой мобилизации стремени [Rosen S., 1953], методики фенестрации основания стремени с удалением его ножек и использованием искусственного протеза, вставляемого в проделанное отверстие. В настоящее время для восстановления слуха при отосклерозе используют ряд операций на стремени, сущность которых заключается в том, чтобы при помощи протеза, фиксируемого на длинный отросток наковальни, передать звуковые колебания перилимфе улитки, как это имеет место при нормально функционирующем основании стремени. Именно на этом принципе в 1958 г. Shea предложил производить стапедэктомию с фенестрацией основания стремени и установкой полиэтиленового протеза между длинным отростком наковальни и окном преддверия. При этом отверстие в основании стремени прикрывали лоскутом, взятым из стенки вены, и на этот лоскут устанавливали проксимальный конец протеза. Такнм образом, протез заменял собой одновременно и стремя, и его основание. В 1962 г. Shea создал протез из тефлона (политетрафторэтилена) в виде крючка, гладкий конец которого вставляют в отверстие, проделанное в основании стремени (поршневой тип стапедопластики), а крючок надевают на длинный отросток наковальни. Гладкий конец протеза из тефлона или полиэтилена может быть укреплен на венозном лоскуте, прикрывающем искусственное окно в основании стремени, или окутан венозным лоскутом наподобие манжеты, или укреплен на комочке жира, вставленном в новое окно подножной пластинки стремени.

Заслуживает внимания метод интерпозиции стремени, по M.Portmann, суть которого заключается в восстановлении стапедиально-преддверного сустава.

Стремя вместе с основанием выделяют при помощи узкой фрезы по суставной линии из окна преддверия, не разрушая при этом наковал ьнестременного сустава. Нишу окна преддверия накрывают венозным или слизистым лоскутом, и на него в створе окна устанавливают стремя. Возможны три варианта:

1) стремя полностью сохранено; в этом случае его основание укладывают на лоскут и восстанавливают анатомическое взаимоотношение наковальнестременного сочленения;

2) основание стремени частично разрушено и сохранена лишь одна ножка стремени; в этом случае укладывают на лоскут сохраненную часть основания стремени;

3) основание стремени разрушено полностью; в этом случае на лоскут укладывают обе ножки стремени, а разницу в высоте стремени восполняют небольшим костным фрагментом, взятым из наружного слухового прохода и размещенным между головкой стремени и длинным отростком наковальни.

Отдаленные результаты стапедопластики. В многочисленных исследованиях было доказано, что этот вид хирургического лечения отосклероза является наиболее эффективным как по степени восстановления слуховой функции (нередко до 6 м на шепотную речь), так и по длительности (годы) достигнутого эффекта. В отдаленном периоде после хирургического вмешательства на стремени более чем у 80% оперированных сохраняется улучшение слуха. Как правило, оперируют хуже слышащее ухо, при хорошем и стойком эффекте через некоторое время подвергают оперативному вмешательству и второе ухо, в последнее время некоторые отохирурги практикуют одновременную двустороннюю стапедопластику.

В некоторых случаях возникает необходимость в повторной операции, чаше всего при смешении протеза или его проваливания в преддверие. Если повторное вмешательство не приносит желаемого результата, а функция улитки не нарушена, то возможно применение резервной операции — фенестрации ушного лабиринта.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Анкилоз стремени

Follow @mymediks