Отогенный абсцесс височно-теменной области

Отогенные абсцессы височно-теменной области, возникающие по соседству с первичным очагом инфекции, составляют 58%, в 42% случаев эти абсцессы локализуются на расстоянии.

Патологическая анатомия. Стадии развития:

1) стадия энцефалита, в которой может произойти обратное развитие процесса или его переход в следующую стадию;

2) стадия диффузного гнойного воспаления с образованием полости абсцесса;

3) стадия образования капсулы абсцесса, в которой возможны два исхода — фиброзное прорастание абсцесса и ликвидация инфекции; дальнейшее увеличение абсцесса и с проникновением его в желудочки головного мозга («закон Кернера»).

Старые абсцессы, существующие многие месяцы, окружены плотной капсулой, образование которой во многом обязано применению антибиотиков. У свежих абсцессов четкой границы не наблюдается.

Клиническая картина. По клиническому течению абсцесс височно-теменной области может быть охарактеризован, как заболевание трижды «коварное»: в дебюте оно маскируется признаками основного заболевания; второй раз оно вводит в заблуждение своим «светлым» промежутком (образование плотной защитной капсулы и ликвидация перифокального энцефалита); третья опасность заключается в том, что при продолжающемся латентном воспалении в случае возникновения неблагоприятных условий (грипп, ОРЗ, черепно-мозговые травмы и др.) процесс вспыхивает с новой силой и нередко имеет роковые последствия, особенно при прорыве гноя в желудочки головного мозга.

Период выраженных клинических проявлений наступает, как правило, внезапно и характеризуется тремя синдромами: общесептическим, общемозговым и очаговым.

Общетоксический синдром проявляется следующими признаками:

— повышение температуры тела с колебаниями от 37,5 до 40°С и брадикардией (симптом температурно-пульсовой диссоциации);

— прекращение гноетечения из уха при нарастании общеклинических симптомов септического характера;

— желудочно-кишечные расстройства (запоры, отрыжка тухлым);

— изменения в периферической крови (повышение СОЭ, полинуклеарный лейкоцитоз, нарастающая анемия).

Общемозговой синдром определяется нарастанием внутричерепного давления:

— головная боль с пароксизмами гемикрании, совпадающими с прекращением отореи; головная боль может усиливаться при отклонении головы назад или при натуживании и кашле; в связи с этим больной принимает вынужденное положение, соответственно ведет себя; кризы цефалгии завершаются тошнотой и рвотой, что характерно для повышения внутричерепного давления;

— рвота — частый признак повышения внутричерепного давления, носит центральный характер, наступает внезапно, без предварительной тошноты и характерных рвотных движений;

— брадикардия (40—50 уд/мин при температуре тела 39...40°С), возникающая не только при повышении внутричерепного давления, но и от интоксикации;

— психические расстройства проявляются либо в форме заторможенности, сонливости, ослабления внимания и памяти при сохранении интеллекта, либо в более глубокой форме со снижением интеллектуальной деятельности, прострацией, временным изменением индивидуальных черт характера, двигательным беспокойством и бредовым состоянием; у детей могут наблюдаться эпилептиформные припадки;

— глазные симптомы зависят от размеров абсцесса и степени повышения внутричерепного давления; могут наблюдаться косоглазие, спонтанный нистагм миоклонического генеза в больную сторону, анизокория; на глазном дне застойные диски зрительного нерва, венозный стаз, спазм артерий и точечные кровоизлияния;

— признаки раздражения мозговых оболочек непостоянны и часто ослаблены, однако при сопутствующем гнойном менингите они становятся значительными.

Очаговые симптомы появляются позже и обусловлены распространяющимся перифокальным энцефалитом, отеком и давлением увеличивающимся абсцессом на те или иные участки головного мозга, находящиеся на некотором расстоянии от полости абсцесса. Очаговые симптомы проявляются нарушениями движений, чувствительности, некоторых анализаторных функций и речи:

— нарушения движений всегда возникают на противоположной абсцессу стороне, развиваются поздно, носят «мерцающий» характер (свойственный также и развивающейся опухоли полушария), проявляются эпилептиформными припадками, повышением сухожильных рефлексов, патологическим симптомом Бабинского (поражение пирамидного пути); возникают также теми- и моноплегии, центральный паралич лицевого нерва, гомолатеральный парез ГДН чаще свидетельствует о повышении внутричерепного давления, нежели о поражении его ядер;

— нарушения чувствительности проявляются иррадиирующими болями в зоны иннервации тройничного нерва на стороне поражения (орбита, зубочелюстная область);

— нарушения зрения проявляются гомонимной боковой гемианопсией, свидетельствующей о возникновении абсцесса в затылочной доле;

— нарушения слуха возникают при абсцессе в височной доле и являются двусторонними вследствие перекреста слуховых корковых путей;

— нарушение обоняния при отогенных абсцессах головного мозга встречаются весьма редко.

Важным симптомом при левосторонней височной локализации абсцесса является афазия; у левшей этот симптом возникает при правосторонней локализации абсцесса в височной доле.

Терминальный период наступает при прогрессировании абсцедирующего процесса, прорыве гноя в желудочки или в субарахноидальное конвекситальное пространство, сдавлении ствола головного мозга с находящимися в нем жизненно важными центрами.

В особо тяжелых клинических случаях, при остром развитии иммунодефицитного состояния, неэффективном и запоздалом лечении и названных выше причинах смерти предшествуют пароксизм жесточайшей головной боли, резкая тахикардия (100—120 уд/мин), подъем температуры тела до 40°С и более, тошнота, рвота, параличи, помрачение и потеря сознания.

Прогноз серьезен, особенно в острых случаях, у детей, при метастатических абсцессах, локализующихся вблизи желудочков головного мозга, конвекситального субарахноидального пространства, в стволе головного мозга, у лиц с иммунодефицитными состояниями, при диабете, у ослабленных хроническими заболеваниями. При своевременном оперативном лечении и соответствующей медикаментозной терапии выздоровление является наиболее частым исходом заболевания.

Диагноз острого отогенного абсцесса височно-теменной области устанавливают на основании наличия острого или хронического гнойного среднего отита в стадии обострения, внезапного ухудшения общего состояния, появления описанных выше симптомов и данных МРТ. Клиническая картина хронического отогенного абсцесса височно-теменной области стерта с наличием «светлого» промежутка, который может продолжаться месяцы и годы и перейти в стадию фиброза с полным выздоровлением. В таких случаях диагноз устанавливают post factum либо при рентгенографии головного мозга по какой-либо другой причине, либо на аутопсии.

Дифференциальную диагностику проводят с другими отогенными внутричерепными осложнениями, геморрагическим или ишемическим инсультом, энцефалитом, менингитом, опухолями и паразитами головного мозга. При дифференциальной диагностике никогда не следует исключать менингита, поскольку последний в той или иной степени сопутствует отогенному абсцессу височно-теменной области, особенно при близкой его локализации к мозговым оболочкам.

Лечение отогенного абсцесса височно-теменной области проводят в нескольких направлениях:

1) санация первичного очага инфекции с производством расширенной радикальной операции, обнажением абсцесса, его удалением путем дренирования в свежих случаях, когда разрыв несформировавшейся капсулы практически неизбежен, либо при наличии плотной капсулы—путем его экстракапсулярной энуклеации;

2) массивная антимикробная терапия с применением соответствующих антибиотиков (аминопенициллины, цефалоспорины, фторхинолины, аминогликозиды), к которым наиболее чувствительна микробиота из первичного очага инфекции;

3) мероприятия, направленные на предотвращение или устранение гидроцефалии и отека головного мозга, поддержание кислотно-основного состояния, устранение солевого дисбаланса и витаминной недостаточности, укрепление иммунитета;

4) устранение нарушений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем; обеспечение нормального функционирования пищеварительной и выделительной систем, а также полноценного питания перорально или путем парентерального введения современных питательных коктейлей.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Абсцес теменной области

Follow @mymediks