Причины острого панкреатита

Острый панкреатит - заболевание полиэтиологическое и полипатогенетическое. К числу этиологических факторов острого панкреатита можно отнести различные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной железой (билиарный тракт желудок и двенадцатиперстная кишка, чревный ствол и его ветви, питающие поджелудочную железу), алкоголизм и нарушения питания, воздействие различных медикаментов и химических факторов, ведущих к повреждению поджелудочной железы.

Лечение острого панкреатита, особенно геморрагически-некротического, требует глубоких знаний, основанных на практическом опыте. Это яркий пример патологии, качество оказания помощи при которой является тестом оценки междисциплинарной ориентации специалиста. Понятие острый панкреатит заключает в себе различные нозологические формы и функциональные состояния поджелудочной железы. Это обстоятельство является серьезным препятствием в оценке результатов лечения и летальности. Так, например, одни авторы сообщают, что летальность при остром течении панкреатита варьирует от 23,5% до 86%, а по данным других авторов, она не превышает 1%.

Большинство авторов считают, что причиной панкреатита является чрезвычайно быстро развивающееся, фазно протекающее, нередко рецидивирующее поражение поджелудочной железы с различной степенью тканевой деструкции. Характерной особенностью этого поражения является значительная, иногда избыточная активация экзокринной функции железы с прорывом панкреатических ферментов в лимфу, кровь, окружающие железу мягкие ткани и полость брюшины. Воспалительные изменения в железе наблюдаются во всех фазах поражения, но носят реактивный или вторичный характер.

Острый панкреатит в современной структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по своей частоте занимает третье место, уступая лишь острому аппендициту и патологии желчного пузыря. Соотношение мужчин и женщин составляет в целом 1:2, но увеличивается с возрастом: до 40 лет это соотношение равно 1:1, в возрасте 41-50 лет - 1:2, а среди больных старше 50 лет достигает 1:5.

Под острым панкреатитом понимают различные по этиологии острые деструктивные изменения, преимущественно аутолитической природы, в паренхиме поджелудочной железы, окружающих ее тканях и органах, выраженность которых обусловливает существенные нарушения жизненно важных функций больного.

Наиболее тяжелые формы панкреатита развиваются при сочетании трех факторов:

- острой гипертензии в выводных протоках,

- гиперсекреции в ответ на пищевой раздражитель,

- внутрипротоковой активации панкреатических ферментов.

Острая протоковая гипертензия и рефлюкс желчи возникает в результате блокады общей для протоков печеночно-панкреатической ампулы. Холелитиаз - наиболее частая причина возникновения острого панкреатита. Частота холелитиаза при данной патологии колеблется от 41,3 до 80%, причем у женщин конкременты выявляются в 2 раза чаще, чем у мужчин. Установлено, что панкреатит развивается только у 15% больных при наличии конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке. Кроме этого гипертензия в выводных протоках может возникнуть при спазме сфинктера ампулы, который может быть следствием нервно-рефлекторных влияний, которые возникают при травме этой зоны, возбуждения блуждающего нерва, психических эффектов; проникновения в желчные протоки аскарид.

Помимо билиарно-панкреатического рефлюкса причиной протоковой гипертензии может оказаться дуоденально-панкреатический рефлюкс: давление в двенадцатиперстной кишке в период ее двигательной активности в ответ на пищевой раздражитель достигает 30-35 см. вод. ст., тогда как в общем желчном протоке оно равно 10-15 см. вод. ст. Поэтому при дуоденостазе и несостоятельности сфинктера панкреатического протока дуоденальное содержимое может проникать в дуктальную систему железы.

Однако некоторые авторы склонны считать, что не всегда в возникновении гипертензии в протоках поджелудочной железы участвуют механические факторы. Возможны функциональные нарушения, которые приводят к возникновению острого панкреатита.

С этих позиций может быть объяснима высокая частота панкреатитов при желчнокаменной болезни. При отсутствии холедохолитиаза, казалось бы, нет прямых условий для возникновения гипертензии в Вирсунговом протоке, вместе с тем именно у таких пациентов часто возникает вторичный панкреатит.

Известно, что при поступлении пищи, особенно жирной, требующей дополнительной порции желчи, в норме происходит сокращение стенок желчного пузыря с последовательным в течение оптимального интервала времени расслаблением сфинктера Люткенса и выходом пузырной желчи в общий желчный проток. На следующем этапе практически синхронно происходит расслабление сфинктера Одди и выброс порции желчи в 12 перстную кишку. При желчнокаменной болезни, вследствие множественных хаотичных спазмов, происходит нарушение рефлекторных взаимоотношений во внепеченочных желчных протоках между стенкой желчного пузыря, сфинктером Люткенса и сфинктером Одди. В результате возникает дискинезия желчевыводящих путей, одним из проявлений которой является гинертензия в общем желчном протоке. Данное обстоятельство может приводить к гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы. По мнению А. С.Шалимова, имеется связь между длительностью камненосительства и частотой возникновения острого панкреатита.

Обязательным условием развития такого процесса является гиперсекреция поджелудочной железы, возможная лишь при наличии пищевого раздражителя. Роль алиментарного фактора, как причины панкреатита, проявляется в двух аспектах. Решающее значение имеет длительная стимуляция секреции ингредиентами пищи при переедании, особенно при избыточном содержании жиров и углеводов. Второй аспект определяется действием на железу пищевых аллергенов.

Особое место в этиологии  и причиной панкреатита занимает употребление алкоголя. Так, установлено, что у 50-80% больных алкоголизмом развивается панкреатит. Алкоголь стимулирует секрецию поджелудочной железы через секретиновый механизм за счет выделения значительного количества соляной кислоты.

Две причины - желчнокаменная болезнь и алкоголизм являются доминирующими причинами воспаления поджелудочной железы. Так, в 80 % всех случаев острого панкреатита причиной считают цитотоксическое воздействие алкоголя и вызванного желчными конкрементами попадания желчи в панкреатический проток. Этанол — более вероятный этиологический фактор у мужчин, в то время как более частая причина панкреатита у женщин — желчные конкременты. Другие причины включают травму, опухоли, медикаментозную терапию, расстройства баланса электролитов, токсины, инфекцию и хирургические вмешательства.

Причины панкреатита:

Частые причины острого панкреатита(80% случаев): этанол, желчные конкременты.

Менее частые причины острого панкреатита(15% случаев): идиопатия, действие лекарственных средств, травма брюшной полости.

Редкие причины острого панкреатита(5% случаев): гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, гиперпаратиреоз, терминальная стадия почечной недостаточности, пенетрирующая дуоденальная язва, причины, сопутствующие трансплантации органов, разделение поджелудочной железы, стеноз или спазм фатерова соска, наследственность, карцинома поджелудочной железы, вирусные инфекции (цитомегаловирус; паротит; гепатит А, В и С), СПИД, беременность

Желчные конкременты, вызывающие острый панкреатит, обычно повреждают фатеров сосок. Приблизительно половина всех больных с панкреатитом такой этиологии имеют сопутствующую инфекцию желчного тракта (холангит) — осложнение, которое резко повышает летальность. У 2/3 пациентов с панкреатитом, обусловленным желчными конкрементами, у которых не были удалены камни, симптомы заболевания повторяются. Опухоли поджелудочной железы и общего желчного протока или стеноз фатерова соска после хирургического лечения желчного тракта также могут стимулировать развитие панкреатита, затрудняя свободный отток желчи.

Во многих случаях рецидивирующего панкреатита неясной этиологии осмотр панкреатического протока с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии выявляет структурные нарушения, мелкие камни или густой желчный осадок. Эта процедура может повысить амилазу сыворотки примерно у 60 % пациентов, однако большинство таких случаев протекает бессимптомно.

Перечень токсинов и медикаментозных препаратов, которые являются причиной панкреатита, возглавляет этанол. Другие непосредственно действующие панкреатические токсины включают метанол, четыреххлористый углерод и фосфорорганические инсектициды. Многочисленные лекарственные препараты, вызывающие острый панкреатит, перечислены в таблице.

Лекарственные средства, которые могут вызвать панкреатит

Азатиоприн, Аспарагиназа, Ацетаминофеи, Вальпроевая кислота, Дифснилоксилат, Ингибиторы ангиотензинпреобразующего фермента, Интерлейкин-2, Кортикостероиды, Меркаптопурин, Метилдопа, Метронидазол, Нитрофурантои, Пентамидии, Пироксикам, Препараты, содержащие золото, Прокаинамид, Ранитидин, Сульфонамиды, Тетрациклин, Тиазиды, Фуросемид, Циметидин, Эрготамин, Эстрогены, Этакриновая кислота.

Решающим фактором причиной возникновения острого панкреатита считается внутрипротоковая активация ферментов за счет рефлюкса желчи или дуоденального содержимого (энтерокиназы), которая распространяется к периферии иротоковой системы. Иногда активатором становится цитокиназа, выделяющаяся из слизистой протоков при повреждении их желчными конкрементами, микроорганизмами, твердыми микрочастицами из желчи, механической травме протоков. Избыток активированных ферментов вызывает деструкцию ацинозных клеток.

Данные литературы свидетельствуют о возможности воспалительного поражения поджелудочной железы не только вследствие патологии желудочно-кишечного тракта, но и в связи с расстройствами общего кровообращения и заболеваниями сосудов.

Известно, что острый панкреатит в 2-3% наблюдений развивается на фоне инфекционного паротита, гепатита. Описаны случаи возникновения острого панкреатита на фоне метаболических нарушений. Установлено, что у части больных развитие острого панкреатита связано с гиперпаратиреозом.

Особое место в группе острых панкреатитов занимают послеоперационные панкреатиты, развивающиеся в результате прямой хирургической травмы поджелудочной железы или непрямого воздействия на неё, обусловленного расстройствами системного или местного кровообращения вследствие хирургического вмешательства.

Примером развития острого послеоперационного панкреатита в результате прямого воздействия хирургической травмы являются операции на общем желчном протоке, резекция желудка по поводу язв, пенетрирующих в поджелудочную железу с деваскуляризацией головки, панкреатодуоденальные резекции, панкреатоеюностомия, спленэктомия, гастрэктомия и т.д.

Развитие острого послеоперационного панкреатита в результате непрямого воздействия хирургического вмешательства, вероятно, связано с расширенной мобилизацией и деваскуляризацией головки поджелудочной железы при резекции желудка по способам Бильрот 1 и 2. К развитию острого воспаления поджелудочной железы могут привести развивающиеся иногда после этих операций дуоденально-панкреатический рефлюкс, синдром приводящей петли. Послеоперационные расстройства кровообращения, обусловленные кишечной непроходимостью, перитонитом и сопутствующий им ацидоз также способствуют возникновению острого панкреатита.

По данным сотрудников Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, острый послеоперационный панкреатит встречается у больных, оперированных на:

поджелудочной железе в 40-50%;

на желчных путях в 3,5-5,6%;

на желудке в 6,8-9,6%;

при ЭПСТ в 5-8%.

Острый послеоперационный панкреатит относится к редкому, но опасному осложнению, так как летальность при его развитии достигает 50% и более.

Нередко травма живота может повлечь за собой развитие так называемого посттравматического панкреатита. Удельный вес травматического панкреатита составляет 3-13% среди всех его видов. Основной причиной острого травматического панкреатита является механическая травма поджелудочной железы. Однако к травматическим следует отнести и те панкреатиты, которые возникают у пострадавших с политравмой и шоком даже при отсутствии грубых повреждений поджелудочной железы.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание.

Все причины панкреатита можно объединить в 3 группы:

1) преацинарные факторы (поражения сосудов), обусловленные атеросклерозом, портальной гипертензией, общими расстройствами кровообращения (гипоксия, ацидоз).

2) ацинарные факторы (алкоголь, вирусы, травма поджелудочной железы, метаболические нарушения).

3) постацинарные факторы (нарушение функций большого сосочка двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока, протока поджелудочной железы, кальцевидная поджелудочная железа).

Естественно, что такое объединение этиологических факторов условно, так как нередка панкреатит является результатом одновременного воздействия не одного, а многих факторов.

Вход в систему

Что такое OpenID?