Причины, признаки хронического тонзиллита

Этиология. Известно, что как в норме, так и при хроническом тонзиллите небной миндалины содержат разнообразную микробиоту, в том числе и патогенную, и, по мнению В.Р.Гофмана и соавт., благодаря этому бактериологические и вирусологического исследования не имеют конкретного значения при диагностике хронического тонзиллита. Указанные авторы, анализируя многочисленные источники, приводят следующие сведения о популяции микроорганизмов в миндалинах. При хроническом тонзиллите обнаружены около 30 сочетаний разных микроорганизмов, при этом этиологический приоритет принадлежит зеленящему стрептококку (13,9% от всех 250 штаммов стрептококка) или энтерококку, присутствие которого при XT выявлено в 75,2% случаев. Особое значение в возникновении XT принадлежит стафилококкам, дрожжеподобньм грибам, аденовирусной инфекции, а в половине случаев к патогенной микробиоте присоединяются ассоциации непатогенной и условно-патогенной микробиоты. Вирулентная микробиота, инвазирующая небной миндалины извне, а также собственные сапрофиты становятся патогенными под влиянием разнообразных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, которые, отрицательно влияя на местный (тканевый) и системный иммунитет, изменяют в худшую сторону реактивность организма и его сопротивляемость развитию патологического процесса, обусловливая нарушение ареактивного симбиоза между микробиотой и макроорганизмом.

Патогенез. В причинах хронического тонзиллита различают две формы:

1) хронический тонзиллит как следствие перенесенных в детстве многократных ангин, разрушивших механизмы тканевого иммунитета и создавших благоприятные условия для постоянного вегетирования в небной миндалины патогенной микробиоты (фокальная инфекция);

2) первично развивающийся XT без острых ангинозных эксцессов.

Обе формы развития хронического тонзиллита обусловлены рядом внешних и внутренних причин. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, главной причиной хронического тонзиллита является строение небной миндалины и, в частности, наличие глубоких крипт, в которых скапливаются, размножаются и оказывают некробиотическое влияние на окружающую лимфоаденоидную ткань соответствующие ассоциации патогенных микроорганизмов.

Важным условием развития хронического воспаления в небной миндалины являются некоторые анатомические условия, в которых находится небной миндалины: прикрытие лакун треугольной и полулунной складками, глубокие ниши небной миндалины и ущемление последних между передней и задней небными дужками, наличие дополнительных ниш, в которых располагается миндаликовая ткань. В этих условиях слизистые железы, основная функция которых заключается в продуцировании омывающей и обеззараживающей слизи, из-за их обтурации перестают выполнять эту важную роль.

Другим фактором, способствующим развитию хронического тонзиллита, является нарушение но разным причинам носового дыхания, что приводит к обдуванию лимфоидных образований глотки дыхательным воздухом и быстрому высушиванию целебной слизи, содержащей и форменные элементы тканевой защиты, и биохимические факторы типа лизоцима, обеззараживающие как вегетирующую в миндалинах микробиоту, так и поступающие извне микробы.

Холод, т. е. вдыхание через рот охлажденного воздуха или употребление холодных напитков, играет двоякую патогенетическою роль - непосредственно влияет на тканевые биохимические процессы (снижает или даже приостанавливает их) и вызывает ряд афизиологических реакций (холодовой спазм сосудов, рефлекторное нарушение вегетативной регуляции трофических функций и др.).

К другим причинам, способствующим возникновению хронического тонзиллита, относятся инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, краснуха, грипп), вызывающие интенсивную ответную воспалительную реакцию лимфоидных образований глотки и быстро нарастающую гиперплазию небной миндалины.

Наличие инфицированных аденоидов также способствует возникновению хронического тонзиллита, особенно у маленьких детей. В этом случае нередко удаление аденоидов способствует обратному развитию XT и выздоровлению. У взрослых частой причиной развития XT являются хронические риносинуситы, кариозные зубы, пародонтит и др.

Как уже отмечалось выше, по мнению многих ученых, базовым фактором, влияющим на развитие XT, является наследственная предрасположенность к лимфатическому диатезу вообще и к XT, в частности. Данное состояние генной системы не является наследственной болезнью, оно (состояние) формируется в процессе интра- и постнатального онтогенеза под влиянием определенных условий внутренней (материнской) и внешней среды, в которую попадает ребенок после рождения. В этих условиях формируются особые отношения между лимфоидной системой организма и теми «маркерами» или антигенами, с которыми он сталкивается с первых дней постнагальной жизни. Эти отношения «оформляются» в виде образования особой системы антигенов, связанных с лейкоцитами, которую открыл в 1958 г. француз Ж.Доссе. Этот антигенно-лейкоцитаный комплекс получил название Human Leucocyte Antigens. Система HLA, благодаря своим индивидуальным мультифакторным свойствам, играет важную роль в иммунном ответе организма на развитие в нем воспалительно-инфекционного процесса. Как отмечает И.Б.Солдатов, «...эта система играет значительную роль, как в клинической картине, так и в течении и осложнениях XT, который относится к мультифакторным заболеваниям, где играют роль как генетические, так и средовые факторы».

Изучая роль HLA-комплекса в патогенезе XT и состояние тканевого и системного иммунитета организма при этом заболевании, В.Р.Гофман, А.В.Черныш и Ю.Л.Шевченко  пришли к заключению, что «...первичным звеном в патогенезе XT является иммуно- дефицитное состояние организма». По мнению указанных авторов, само наличие XT указывает на присутствие этого состояние, являясь как бы его визитной карточкой. Следующим звеном в патогенезе XT является гиперплазия фолликулов как компенсация иммунодефицита, однако играющая и отрицательную роль в связи с уменьшением просвета крипт и ухудшения их дренажной функции. Далее, как отмечают авторы, к патогенезу XT присоединяются инфекционно-токсический, аллергические микробный и тканевый компоненты.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения небной миндалины при XT столь же разнообразны, как и его патогенетические механизмы, и находятся в прямой корреляции с последними. Основным патологоанатомическим признаком хронического тонзиллита является так называемая твердая гипертрофия, обусловленная развитием в инфицированных миндалинах между их дольками соединительной ткани, поэтому они представляются на ощупь плотными, спаянными рубцами с окружающими тканями, не поддающиеся «вывихиванию» из своих ниш. От «твердой» гипертрофии следует отличать «мягкую» гипертрофию, когда небной миндалины увеличены, но в них отсутствуют воспалительные изменения, а наблюдаемая гипертрофия относится к нормогенетическому состоянию, обеспечивающему многочисленные физиологические и иммунные функции миндалин. Однако при XT может иметь место и атрофия небной миндалины, обусловленная токсигенным угнетением или полным исчезновением регенерационного процесса ее паренхимы, на смену которого приходит склерозирование и рубцевание в локусах погибающих фолликул и гранул. Как отмечает Б.С.Преображенский, величина небной миндалины не является абсолютным признаком хронического тонзиллита, так как увеличение их размера может наблюдаться в ряде случаев, особенно у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.

Патоморфологические изменения небной миндалины при XT развиваются постепенно и чаще всего начинаются с их поверхностно расположенных тканей, контактирующих с внешними патогенными факторами. Однако, несомненно, решающим способствующим фактором в развитии патологоанатомических изменений в небной миндалины играет строение и глубина лакун, особенно их чрезмерная разветвленность в паренхиме миндалины. В части случаев лакуны бывают особенно глубокими, достигающими капсулы миндалины. В этих случаях особенно интенсивно развивается рубцовая ткань в перитонзиллярной области, которая нарушает кровоснабжение миндалин и лимфоотток из них, усугубляя тем самым происходящий в них воспалительный процесс.

Важное клинико-диагностическое значение имеет патологоанатомическая классификация морфологических изменений, происходящих в небной миндалины при XT, приведенная Б.С.Преображенским, могущая служить примером дидактического приема в освоении молодыми специалистами органических основ различных форм хронического тонзиллита.

Согласно этой классификации, XT может протекать в следующих формах:

1) лакунарный или криптогенный XT, характеризующийся хроническим воспалением слизистой оболочки лакун и прилегающей паренхимы; проявляется признаком Зака;

2) хронический паренхиматозный тонзиллит, при котором основные изменения развиваются в паренхиме миндалины с образованием мелких или более крупных абсцессов, трансформирующихся впоследствии в рубцовую ткань. Иногда при XT в толще миндалины развивается хронический абсцесс, представляющий собой, как правило, наполненную гноем и казеозными массами крипту с облитерированным выходом на поверхности миндалины - интратонзиллярный абсцесс;

3) лакунарно-паренхиматозный (тотальный) XT наблюдается при равных патоморфологических проявлениях форм «а» и «б»; следует отметить, что чаще всего XT начинается лакунарным процессом, переходящим затем на паренхиму миндалины, поэтому формой 3 всегда завершается тотальное поражение небной миндалины, которая в патогенетическом и патоморфологическом отношении приобретает вид губки, строму которой составляет соединительная ткань, а содержание - гной, детрит, казеоз, тела погибших и действующих микроорганизмов, выделяющих в окружающую среду свои эндо- и экзотоксины;

4) хронический склеротический тонзиллит - особая форма патологического состояния небной миндалины, являющаяся последней стадией развития хронического воспаления в паренхие миндалины, для которой характерны многочисленные рубцовые изменения ее паренхимы и капсулы с многочисленными мелкими и крупными инкапсулированными «холодными» абсцессами; как самостоятельная форма, не имеющая ничего общего с XT, склерозирующая атрофия небной миндалины наблюдается в престарелом возрасте как одно из инволюционных возрастных проявлений лимфоаденоидной ткани в организме; она характеризуется замещением паренхимы миндалины соединительной тканью, значительным уменьшением в размерах до полного исчезновения небной миндалины, общей атрофией слизистой оболочки глотки и рядом признаков, описанных выше.

Сказанное можно дополнить некоторыми сведениями о том, как могут прогрессировать описанные выше патологоанатомические формы XT и каковы некоторые клинические проявления возникающих изменений. Так, при закупорке выводного отверстия кринты при криптогенном хроническом тонзиллите каких-либо существенных общих и местных нарушений не наблюдается. Эта форма тонзиллита является очень распространенной. Единственными жалобами больных при этой форме являются гнилостный запах изо рта и периодически возникающие гнойники в миндалинах при застое казеозных масс в лакунах. Может возникнуть легкая охриплость голоса или монохордит на стороне более выраженных патологоанатомических проявлений хронического криптогенного казеозного амигдалита. После удаления из застойной крипты казеозных масс указанные выше симптомы бесследно исчезают до нового накопления этих масс. При этой форме XT обычно ограничиваются неоперативным или «полухирургическим» лечением. Однако именно эта форма хронического тонзиллита часто осложняется возникновением ретенционных миндаликовых кист, которые возникают в глубине крипты, изолированной от зева фиброзной диафрагмой. Эти кисты по мере накопления в крипте детрита увеличиваются в размерах (от рисового зерна до лесного ореха), достигают поверхности миндалины в виде гладкого шаровидного образования, покрытого блестящей слизистой оболочки беловато-голубого цвета. Такая киста (как правило, единичная) может персистировать годы, не причиняя «хозяину» особых беспокойств. Со временем содержимое ретенционной миндаликовой кисты подвергается дегидратации и пропитыванию солями кальция и, медленно увеличиваясь до размера лесного ореха и более, трансформируется в миндаликовый камень, ощущаемый при пальпации как плотное инородные тела. Достигнув поверхности слизистой оболочки, этот кальцинат изъязвляет ее и вываливается в полость глотки.

Хронический паренхиматозный тонзиллит характеризуется периодическими обострениями, протекающими в форме острых вирусных, микробных или флегмонозных ангин. Эта же форма, достигнув состояния декомпенсированного хронического тонзиллита, чаще всего играет роль фокальной инфекции при различных метатонзиллярных осложнениях.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Атрофия миндалин

Follow @mymediks