Туберкулез гортани. Симптомы, причины, диагностика и лечение туберкулеза гортани

Этиология и патогенез туберкулеза гортани. Первичный туберкулез гортани встречается редко, чаще это вторичный процесс при первичной локализации инфекции в легких с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Нередко туберкулезу гортани сопутствует туберкулез трахеи и бронхов, туберкулезный плеврит и туберкулез другой локализации (туберкулез носа, глотки, небной миндалины, костный, суставной, кожный формы туберкулеза). Вторичный туберкулез гортани, наряду с туберкулезом трахеи и бронхов, является самым частым и грозным осложнение туберкулеза легких. Частота возникновения туберкулеза гортани и тяжесть клинического течения находится в прямой зависимости от длительности и формы заболевания. По А.Рюеди (A.Ruedi), туберкулез гортани встречается приблизительно у 10% больных с начальной формой туберкулеза легких, у 30% лиц с длительным течением процесса и в 70% случаев при аутопсии умерших от туберкулеза легких. Туберкулез гортани чаще встречается у больных с экссудативными, открытыми и активными формами туберкулеза легких и реже при продуктивных формах. Иногда при первичном туберкулезе легких или при застарелых инактивных, ранее не распознанных очагах туберкулеза первыми признаками общей туберкулезной инфекции могут явиться симптомы поражения гортани, что дает повод к соответствующему обследованию больного и выявлению или первичного очага, или активизации дремлющей туберкулезной инфекции. Значительно чаще туберкулезом гортани болеют мужчины в возрасте 20—40 лет. У женщин туберкулез гортани встречается чаще во время беременности или спустя короткое время после родов. Дети болеют реже, а в возрасте менее 10 лет — очень редко.

Обычно в клиническом течении между туберкулезом гортани и туберкулезом легких существует определенный параллелизм, который проявляется одними и теми же экссудативными или продуктивными явлениями. Однако в ряде случаев такого параллелизма не наблюдается: либо обостряется туберкулез гортани и редуцируется туберкулез легких, либо наоборот. У многих больных не наблюдается соответствия между количеством инфицированной мокроты, выделяемой из легочного очага, и частотой или формой туберкулезного поражения гортани. Этот факт свидетельствует либо о наличии, либо об отсутствии индивидуальной предрасположенности больного туберкулезом легких к заболеванию туберкулезом гортани. Вероятно, речь идет о качестве так называемого местного иммунитета либо находящемся в активном состоянии, либо подавленном какими-то внешними вредными факторами. Например доказано, что туберкулезом легких, вторичным и первичным туберкулезом гортани болеют преимущественно курильщики, алкоголики и лица, профессии которых связаны с наличием во вдыхаемом воздухе вредных агентов, снижающих сопротивляемость слизистой оболочки верхних дыхательных путей и легких в отношении инфекции.

Инфицирование гортани происходит или восходящим путем, при котором инфекция проникает в слизистой оболочки из выделяемой из легочного очага мокроты, или, значительно чаще, гематогенным путем. Гематогенная дессиминация наблюдается при закрытых и милиарных формах туберкулеза. Наличие банальных ларингитов способствует внедрению МБТ в слизистой оболочки гортани. Установлено, что поражения гортани чаще всего находятся на той же стороне, что и первичный очаг в легких. Это объясняется тем, что инфицирование гортани произошло лимфогенным путем из лимфатических узлов трахеи и бронхов одноименной стороны. Другое объяснение гомолотерального поражения гортани заключается в действии реснитчатого эпителия, который «доставляет» инфекцию со «своей» стороны на ту же сторону в гортань. Это объяснение подтверждает канальный механизм локального гомолатерального поражения гортани либо в области «задней комиссуры», в межчерпаловидном пространстве или монолатерально, в то время как при гематогенном пути очаги туберкулезной инфекции могут возникать беспорядочно по всей поверхности гортани, захватывая и ее преддверие.

Патологическая анатомия. С точки зрения клинико-анатомического принципа классификации, патологоанатомические изменения при туберкулезе гортани подразделяются на хроническую инфильтративную, острую милиарную формы и волчанку гортани. При хронической инфильтративной форме микроскопическим исследованием выявляются субэпителиальные инфильтраты, преобразующиеся в диффузные, которые, распространяясь к поверхности слизистой оболочки и подвергаясь казеозному распаду, превращаются в язвы, окруженные гранулематозными образованиям, также содержащими характерные туберкулезные узелки. слизистой оболочки представляется утолщенной за счет отека и пролиферации соединительнотканной оболочки. При продуктивной форме туберкулеза преобладает фиброзирующий процесс с локальными инфильтратами, покрытыми нормального вида слизистой оболочки и медленным прогрессирующим течением. При экссудативной форме туберкулеза гортани выявляются диффузные язвы, покрытые серо-грязными налетами и отечностью окружающих тканей. Эта форма туберкулеза эволюционирует значительно быстрее, чем продуктивная, а распространение в глубину стенок гортани и присоединение вторичной инфекции обусловливает возникновение хондроперихондрита и воспаление черпалонадгорганных суставов.

В некоторых случаях возникает разрушение надгортанника, остатки которого имеют вид деформированной и отечной культи. Края язв приподняты и окружены узелковыми инфильтратами.

Милиарная форма туберкулеза гортани встречается значительно реже двух представленных выше и характеризуется диффузно рассеянными мелкими узелковыми инфильтратами, отеком слизистой оболочки красно-серого цвета, которые охватывают всю поверхность слизистой оболочки гортани и часто распространяются на слизистой оболочки глотки. Эти узелки быстро изъязвляются, представляя собой язвочки, находящиеся на разных стадиях развития.

Волчанка представляет собой разновидность туберкулеза гортани и микроскопически проявляется изменениями, сходными с начальными патоморфологическими проявлениями при обычном туберкулезе гортани. Волчаночные инфильтраты инкапсулированы и симметрично расположены (laryngitis circumscripta), характеризуются полиморфизмом, при котором рядом со свежими узелковыми инфильтратами можно обнаружить язвочки и даже их поверхностные рубцовые изменения, окруженные плотной соединительной тканью. Эти изменения наблюдаются чаще всего по краю надгортанника, ковтур которого имеет вид зазубрин и нередко полностью разрушен.

Симптомы туберкулеза гортани и клиническое течение определяются клинико-патологической формой туберкулеза гортани.

Хроническая инфильтративная форма встречается чаще других форм. На начальной стадии специфическое воспаление развивается медленно и бессимптомно; общее состояние больного существенно не страдает, может наблюдаться вечерний субфебрилитет. По мере прогрессирования дессеминации МБТ из легочного очага инфекции температура тела повышается, возникают ознобы. Постепенно у больного появляется ощущение инородные тела в горле, усиливающаяся болезненность при фонации, к вечеру — осиплость голоса, которая вскоре становится постоянной и неуклонно усиливается. Больного беспокоит постоянный сухой кашель, обусловленный как ощущением инородные тела в гортани, так и развивающимся патологическим процессом в ней и в легких. Нередко эти явления игнорируют как больной, так и лечащий врач, поскольку начальные морфологические изменения в гортани весьма похожи на обострение ХКЛ, наблюдаемого у больного в течение длительного времени. Однако нетипичным для обострения XKJI является прогрессирование выраженности афонии, которая вскоре становится весьма выраженной, вплоть до полной афонии. Появление изъязвлений на надгортаннике, черпалонадгортанных складках, перихондрита черпаловидных и перстневидного хрящей дополняет жалобы больного на затруднение и болезненность при глотании. Глотательные движения сопровождаются также иррадиацией боли в ухо, соответствующее стороне поражения гортани. Нередко даже проглатывание слюны вызывает мучительные боли, и больные отказываются от пищи, из-за чего у них очень быстро развивается кахексия. Нарушение запирательной функции гортани из-за поражения надгортанника и мышц, сближающих черпаловидные хрящи, приводит к попаданию жидкости в нижних дыхательных путей и развитию бронхопневмонии. Нарушение дыхания ввиду постепенного развития стеноза и адаптации организма к постепенно нарастающей гипоксии возникает лишь при крайней степени сгенозирования гортани, однако одышка и тахикардия при физических нагрузках возникают и при умеренном стенозе гортани. Прогрессирование сгеноза гортани является показанием к превентивной трахеотомии, поскольку обструктивные явления могут внезапно достичь критического состояния, при котором трахеотомию приходится делать в большой спешке без основательной подготовки к ней.

Эндоскопическая картина гортани при этой форме туберкулеза варьирует в зависимости от локализации и распространенности поражения, которые в свою очередь зависят от формы туберкулеза — экссудативной или продуктивной. В начальной стадии возникающие изменения в гортани малозаметны и с трудом отличаются от проявлений банального ларингита. Косвенным признаком туберкулеза гортани может служить бледность слизистой оболочки мягкого неба и преддверия гортани, а в межчерпаловидном пространстве можно заметить сосковидную инфильтрацию, похожую на пахидермию. Именно эта инфильтрация препятствует полному сближению голосовых отростков черпаловидных хрящей, обусловливая явления дисфонии.

Другим местом частого развития туберкулезного процесса являются голосовые складки, на одной из которых развивается специфический монохордит, обнаружить который не представляет особого труда. Пораженная голосовая складка представляется припухшей с утолщенным свободным краем. Такая часто встречающаяся монолатеральная локализация туберкулезной инфекции может существовать длительно, даже в течение всего основного туберкулезного процесса до его завершения включительно, при этом противоположная складка может сохраняться практически в нормальном состоянии.

Дальнейшее развитие туберкулеза гортани определяется динамикой клинического течения основного туберкулезного процесса. При его прогрессировании и снижении защитных свойств организма прогрессирует и специфический воспалительный процесс в гортани: инфильтраты увеличиваются и изъязвляются, края голосовых складок приобретают зазубренный вид. При непрямой ларингоскопии в межчерпаловидном пространстве видна лишь часть язвы, окруженная инфильтратами неправильной формы, похожими на утолщенный петушиный гребень. Аналогичные инфильтративные явления наблюдаются и на голосовой складке, в подскладочном пространстве, реже — на надгортаннике. Последний имеет вид утолщенного неподвижного вала, покрытого язвами и гроздевидными инфильтратами, прикрывающими преддверие гортани. Иной раз отек надгортанника красновато-серого цвета скрывает эти изменения. Указанные изменения характерны для экссудативной формы туберкулеза гортани, в то время как продуктивная форма проявляется ограниченными поражениями типа circumscripta, выступающими в просвет гортани в виде единичной туберкулемы. Выраженность нарушения подвижности голосовых складок зависит от степени поражения внутренних мышц гортани, вторичного артрита перстне- черпаловидных суставов, инфильтративных и продуктивных явлений. В редких случаях наблюдается инфильтрация слизистой оболочки желудочка, которая покрывает соответствующую голосовую скрадку.

При дальнейшем развитии туберкулезного процесса возникающий перихондрит поражает весь скелет гортани, появляются инфильтраты и гнойно-казеозный распад прегортанных тканей с образованием наружных свищей, через которые пуговчатым зондом прощупывается хрящевая ткань, выделяются фрагменты секвестров. В этот период больной испытывает сильнейшие спонтанные боли в области гортани, резко усиливающиеся в ночное время и не снижающиеся не только под влиянием обычных анальгетиков, но и морфина, промедола и других опиатов. В это же время обостряется и процесс в легких. Возникающее кровохарканье может быть не только легочным, но и гортанным. Нередко больные погибают от профузных легочных или гортанных кровотечений при аррозии крупной артерии.

Острая милиарная форма туберкулеза гортани возникает гематогенным путем и обусловлена обсеменением МБТ гортани и нередко глотки. Болезнь быстро прогрессирует, температура тела повышается до 39...40°С, общее состояние плохое, выраженная дисфония, достигающая в течение нескольких дней полной утраты голосовой функции. Одновременно наступают нарушение функции глотания, сопровождающееся мучительным болевым синдромом, чрезвычайно болезненный приступообразный кашель, слюнотечение, паралич мягкого неба, нарастающая дыхательная обструкция.

При ларингоскопии на бледной и отечной слизистой оболочки отмечается множество рассеянных повсеместно милиарных высыпаний величиной с булавочную головку, серого цвета, окруженных розовым венчиком. В начальном периоде эти высыпания изолированы друг от друга, затем сливаются, образуя сплошную воспалительную поверхность, и подвергаются казеозному распаду, оставляя после себя поверхностные язвы, находящиеся на разных стадиях развития — от свежих высыпаний до рубцов. Аналогичные изменения возникают и на слизистой оболочки глотки. При этой же форме туберкулеза гортани развивается и аденопатия лимфатических узлов гортани, отличающаяся выраженным болевым синдромом, нередко с их казеозным распадом, образованием свищей и последующей кальцификацией и рубцеванием. Описаны несколько форм острого милиарного туберкулеза гортани: острая, сверхострая, подострая.

Сверхострая форма отличается очень быстрым развитием воспалительного процесса, приводящего больного в течение 1—2 недель к гибели. Характеризуется диффузным изъязвлением слизистой оболочки, абсцедированием и развитием флегмоны гортани, с чрезвычайно выраженным болевым и обструкционным синдромом, выраженной интоксикацией, быстрым распадом хрящей гортани и окружающих тканей, возникновением аррозионных кровотечений. При этой форме все существующие виды лечения малоэффективны. Подострая форма эволюционирует медленно, в течение нескольких месяцев, характеризуется обсеменением слизистой оболочки узелковыми образованиями, находящимися на разной стадии развития.

Диагностика туберкулеза гортани не вызывает затруднений и основывается как на эндоскопический картине гортани, так и на признаках первичного заболевания, т. е. туберкулеза легких. При милиарной форме туберкулеза в начальном периоде туберкулезный процесс может быть принят за герпетический фаринголарингит или начинающуюся послегриппозную флегмону гортани. От вторичного сифилиса эта форма отличается температурной реакцией, дисфагией, болевым синдромом и отеком окружающих тканей. Хронический туберкулез гортани в начальной стадии может быть спутан с банальным ларингитом. При каждом одностороннем поражении гортани, асимметричном воспалительном процессе, особенно при наличии туберкулеза легких, следует заподозрить туберкулез гортани и принять соответствующие специфические меры диагностики наряду с систематическим проведением ларингоскопии. Несмотря на то, что инфильтраты в межчерпаловидном пространстве — явление типичное для туберкулеза гортани, все же они могут быть приняты за банальную пахидермию. Изъязвления в этой области могут быть не выявлены, поэтому при непрямой ларингоскопии следует применять положение Киллиана (осмотр гортани снизу вверх — либо при положении больного стоя, либо сам обследующий становится перед больным на одно колено). Инфильтраты в других местах гортани должны быть отдифференцированы от третичного сифилиса или рака.

Сифилитические язвы более глубокие, их края более ровные и окружены синюшными инфильтратами, в то время как туберкулезные язвы имеют неровные приподнятые края, располагаются поверхностно, остальная слизистой оболочки бледная. Одиночная туберкулема может иметь сходство с полипом, папилломой или опухолевидным образованием иного происхождения. Не следует упускать из виду другие сопутствующие патологические состояния (сифилис или рак гортани). Поэтому, если даже получен положительный серологический результат, свидетельствующий о наличии туберкулезного процесса в гортани, при этом имеется туберкулезный очаг в легких, в сомнительных случаях все же следует прибегать к биопсии. В диагностике туберкулеза гортани применяют и другие методы исследования, одним из основных является рентгенография гортани.

Лечение туберкулеза гортани, проводится в специализированных фтизиатрических клиниках, в штате которых имеется оториноларинголог, специализирующийся в области туберкулезных поражений ЛОР-органов. В его задачу входит первичный и систематический ЛОР-осмотр всех поступающих и находящихся на лечении больных и участие в лечебном процессе. Основная цель «оториноларингологического» лечения туберкулеза гортани заключается в излечении больного от заболевания гортани (равно как и других ЛОР-органов) и предотвращении суперинфекции (перихондрита, флегмоны, «злокачественного» рубцового процесса), а также в принятии экстренных мер при асфиксии при остром стенозе гортани (трахеотомия).

Лечение подразделяется на общее, направленное на купирование терапевтическими средствами первичного очага туберкулезной инфекции, или его ликвидацию экстирпацией пораженной части легочной ткани, и местное, при помощи которого стараются уменьшить или даже предотвратить деструктивные изменения гортани и их последствия. Что касается хронических рубцовых стенозов, то в зависимости от их степени также применяется хирургическое лечения методами ларингопластики.

При лечении больных с туберкулезом гортани применяют те же медикаментозные средства, что и при туберкулезе легких (антибиотикотерания), однако следует учитывать, что применяемые при туберкулезе антибиотики оказывают лишь бактериостатическое, а не бактерицидное действие, поэтому при неблагоприятных условиях (иммунодефицитное состояние, плохие гигиенические и климатические условия, алиментарная недостаточность, авитаминоз, бытовые вредности и др.) туберкулезная инфекция может рецидивировать. Поэтому в комплекс лечебных средств в обязательном порядке должны входить гигиенические и профилактические мероприятия, направленные на закрепление достигнутого терапевтического эффекта и предотвращение рецидива заболевания.

К антибиотикам, применяемым при лечении больных с туберкулезом гортани, относятся приводимые выше Стрептомицин, канамицин, Рифабутин, Рифамицин, Рифампицин, Циклосерин. Из препаратов других классов применяют витамины и витаминоподобные средства (Ретинол, Эргокальциферол и др.), глюкокортикоиды (Гидрокортизон, Дексаметазон, Метилпреднизолон), синтетические антибактериальные средства (аминосалициловая кислота, Изониазид, Метазид, Опинизиазид, Фтивазид и др.), иммуномодуляторы (Глутоксим), макро- и микроэлементы (кальция хлорид, Пентавит), секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (Ацетилцистеин, Бромгексин), стимуляторы гемопоэза (Бутилол, Гидроксокоболамин, Глутоксим, железа глюконат и лактат и другие железосодержащие препараты, Лейкоген, Ленограстим, Метилурацил и другие стимуляторы «белой» крови). При использовании антибиотиков хорошие результаты дает комбинация стрептомицина с фтивазидом, особенно при милиарной и инфильтративно-язвенной формах туберкулеза. Следует иметь в виду, что целый ряд антибиотиков, применяемых при лечении больных, страдающих туберкулезом, обладают ототоксическим действием (Стрептомицин, Канамицин и др.). Их пагубное влияние на спиральный орган  возникает не часто, но, возникнув, может привести к полной глухоте. Обычно ототоксическое действие начинается с шума в ушах, поэтому при первом же появлении логосимптома следует прервать лечение антибиотиком и направить больного к ЛОР-специалисту. В таких случаях назначают витамины группы В, препараты, улучшающие микроциркуляцию, проводят 3—4 сеанса плазмафереза и дегидратационную терапию, внутривенно вводят реополиглюкин, реоглюман и другие детоксикационные средства.

Местное лечение носит симптоматический характер (аэрозоли с анестетиками, муколитические средства, вливания в гортань ментолового масла). В ряде случаев при значительных пролиферативных процессах возможно применение внутригортанных микрохирургических оперативных вмешательств с применением гальванокаустики, диатерморкоагуляции, метода лазерной микрохирургии. При выраженном болевом синдроме с отодинией в некоторых клиниках производят пересечение верхнего гортанного нерва на стороне того уха, в которое иррадиируют боли.

При выраженных инфильтративных и язвенных поражениях гортани добавляют препараты ПАСК и стрептомицин.

Прогноз при туберкулезе гортани зависит от множества факторов: от выраженности патологического процесса, его формы и стадии, своевременности и полноты лечения, общего состояния организма и, наконец, от тех же факторов, относящихся к туберкулезному процессу в легких. В общем, в современных «цивилизованных» условиях медицинского обслуживания прогноз в отношении состояния как гортани, так и других очагов туберкулезной инфекции благоприятен. Однако в запущенных случаях он может оказаться неблагоприятным в отношении функций гортани (дыхательной и голосообразовательной) и общего состояния больного (потеря трудоспособности, инвалидизация, кахексия, смерть).

Вход в систему

Что такое OpenID?