Энциклопедия болезней

Актуальность проблемы вирусных гепатитов определяется высоким уровнем пораженности ими населения Земли: общее количество больных только вирусными гепатитами В и С превышает 500 млн. человек, причем ежегодно от вирусных гепатитов погибает примерно 2 млн. человек.

Одна из особенностей эпидемиологии вирусных гепатитов В и С в России заключается в резком росте числа больных, заражение которых произошло вследствие парентерального введения психотропных активных веществ. Кроме того, отмечается отчетливая тенденция к снижению возрастного порога заболевших; в настоящее время среди больных вирусными гепатитами преобладают лица в возрасте 15-29 лет.

Серьезную клиническую проблему представляет высокий удельный вес безжелтушных, клинически невыраженных форм гепатитов, что затрудняет их диагностику. По данным разных авторов, безжелтушные формы гепатитов встречаются приблизительно в десять раз чаще манифестных форм. Несвоевременность выявления вирусных гепатитов обусловливает позднее начало лечения, рост числа случаев хронификации болезни, а также дальнейшее распространение инфекции, в частности, среди популяции больных наркоманиями.

Общие денные

Вирусные гепатиты - это большая группа заболеваний вирусной этиологии, имеющие сходные клинические проявления и протекающие с преимущественным поражением печени.

В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, G и TTV, различающиеся по эпидемиологическим, этиологическим и патогенетическим характеристикам.

Наиболее актуальными для наркологической клиники являются вирусные гепатиты В, С, D и G с преимущественно парентеральным путем передачи возбудителя.

Клинические проявления. Для вирусных гепатитов характерен клинический полиморфизм: стойкий, спонтанно возникающий желтушный синдром; слабость, быстрая утомляемость, психическая истощаемость, тошнота, анорексия, тяжесть в правом подреберье, другие проявления дискомфорта в животе.

Острые вирусные гепатиты могут протекать в желтушной, безжелтушной, стертой (с минимальными клиническими проявлениями) и субклинической формах. Тяжесть гепатитов колеблется в широком диапазоне: болезнь может иметь легкое, среднетяжелое, тяжелое и, наконец, фульминантное (молниеносное) течение, летальность при котором приближается к 100%.

В зависимости от продолжительности основных клинических проявлений вирусные гепатиты подразделяются на острые циклические (до 3 месяцев), острые затяжные (от 3 до 6 месяцев) и хронические (свыше 6 месяцев).

Классическая желтушная форма вирусных гепатитов обычно протекает циклически: с дожелтушным, желтушным и восстановительным периодами.

Для желтушной формы острого вирусного гепатита характерны:

1) потемнение мочи (цвет пива);

2) желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых;

3) осветление кала (не обязательно);

4) кожный зуд;

5) выраженная интоксикация (тошнота, рвота, анорексия, в ряде случаев - субфебрильная лихорадка и боли в суставах).

Безжелтушные формы болезни характеризуются, как видно из названия, отсутствием желтушного синдрома при наличии типичных клинических (слабость, утомляемость, сонливость, ноющие боли в правом подреберье, артралгии, горький вкус во рту, тошнота, анорексия) и лабораторных признаков вирусного гепатита. Помогает диагностике констатация гепатомегалии или гепатоспленомегалия отмечается реже при физикальном обследовании больного.

Основная масса заразившихся вирусными гепатитами переносит их в скрытой, субклинической форме. Особенно это касается больных опийной наркоманией с характерным для них снижением иммунного ответа. Проведенные клинические исследования больных опийной наркоманией, находившихся в отделении неотложной наркологической помощи Клиники имени С.С. Корсакова в 1998-2002 гг., показали, что 90% пациентов с диагнозом «вирусный гепатит в анамнезе» страдали в свое время именно безжелтушной формой заболевания, причем диагноз гепатита ставился главным образом на основании его серологических признаков, представлявших собой случайную лабораторную находку.

Характерно, что у лиц, злоупотребляющих психотропные активные вещества, гепатомегалия (реже - гепатоспленомегалия) нередко ошибочно ассоциируется с токсическим поражением печени. В результате не принимается во внимание возможность наличия у больного вирусного гепатита, и лечение основного заболевания (наркомании) без учета этого обстоятельства может привести к тяжелым осложнениям.

Лабораторные данные. Клинические проявления гепатита сопровождаются значительными отклонениями от нормы основных лабораторных показателей, отражающих состояние печени:

1) повышением активности трансаминаз (АЛТ и ACT);

2) повышением уровня билирубина в крови (связанной и свободной форм);

3) снижением уровня сывороточного альбумина. Осложнениями вирусных гепатитов являются острая гепатодистрофия, острая печеночная недостаточность с развитием печеночной энцефалопатии, ДВС-синдром и холангит.

Наиболее информативным признаком, свидетельствующим о тяжести поражения печени и указывающим на развитие печеночной недостаточности, является протромбиновый индекс (ПТИ). Быстрое снижение ПТИ является предвестником развития такого грозного осложнения гепатита, как ДВС-синдром, быстро достигающий II (гипокоагуляционной) фазы.

Первыми клиническими признаками ДВС-синдрома обычно являются геморрагические явления, в том числе петехии на коже и слизистых. Следует иметь в виду, что иногда геморрагический синдром развивается при минимальных признаках желтухи или даже ее отсутствии.

Течение и исход. Острые вирусные гепатиты (ОВГ) могут иметь следующие исходы:

1) выздоровление (частота варьирует в широких пределах в зависимости от возбудителя);

2) длительная ремиссия;

3) остаточные явления (постгепатитная гепатомегалия);

4) затяжная реконвалесценция;

5) затяжной гепатит;

6) хронический гепатит (от хронического персистирующего, протекающего десятилетиями, до хронического высокоактивного с быстрым исходом в цирроз);

7) цирроз печени;

8) первичный рак печени;

9) смешанные (вирусно-бактериальные) инфекции, протекающие с поражением желчевыводящей системы.

Частота перехода острых вирусных гепатитав хронические формы значительно варьирует в зависимости от вида возбудителя. К числу исходов ХВГ относятся спонтанное выздоровление, длительная ремиссия, цирроз печени и ГЦК.

Диагностика острого вирусного гепатита. Выявление вирусных гепатитов затруднено в связи с большой частотой стертых форм патологического процесса. Большинство перечисленных выше клинических признаков безжелтушной формы вирусного поражения печени может имитировать картину опийного абстинентного синдрома (ОАО или маскироваться ею; появление их также можно ошибочно трактовать как побочное действие лекарственных препаратов. Поэтому, вирусные гепатиты в наркологической клинике недостаточно диагностируются, причем именно в острой фазе, когда своевременное начало терапии способно дать наибольший эффект. Кроме того, следует иметь в виду, что массивная фармакотерапия, направленная на купирование ОАС, может привести к существенному утяжелению течения нераспознанного вирусного гепатита, к развитию опасных, угрожающих жизни больных осложнений. Все это делает раннюю диагностику острого вирусного гепатита в наркологической клинике чрезвычайно важной.

Болезнь, как правило, выявляется по лабораторным данным и очень редко - в результате внимательного клинического осмотра больного.

Типичная диспептическая симптоматика острого вирусного гепатита - тошнота, диарея, анорексия - наблюдается не всегда и также может интерпретироваться как проявление ОАС.

При физикальном обследовании определяются увеличенная, имеющая плотную консистенцию печень (а в ряде случаев и селезенка), так называемые малые печеночные признаки: сосудистые звездочки на коже лица, спины, верхнего плечевого пояса, пальмарную эритему (palma hepatica), а также те или иные проявления геморрагического синдрома, например, кровоточивость десен и носовые кровотечения. Это обусловлено снижением синтетической функции печени и недостаточным синтезом белка вследствие уменьшения общей массы активно функционирующих гепатоцитов.

Снижение синтетической функции печени приводит к гипоальбуминемии и относительному приросту углобулинов. В крови определяется повышение билирубина обеих фракций, а также стойкое повышение АЛТ и ACT вследствие продолжающегося лизиса гепатоцитов.

Определение типа вирусного гепатита основывается на лабораторных данных. Серологические исследования (ИФА и РИА) - выявляют нарастание специфических антигенов вирусов и антител к ним в сыворотке крови больных. Вирусологическое исследование - полимеразная цепная реакция (ПЦР) — позволяет идентифицировать в крови больных нуклеиновые кислоты вируса или их фрагменты с высокой степенью достоверности. ПЦР, в отличие от других лабораторных методов исследования, позволяет также судить об остроте течения вирусных гепатитов.

УЗИ позволяет отметить увеличение печени (а в ряде случаев и селезенки), диффузное повышение ее эхогенности и расширение воротных вен.

Важную роль в диагностике хронического вирусного гепатита отводится ПБП, позволяющей установить стадию патологического процесса, что, в свою очередь, дает возможность определить тактику лечения и оценить прогноз болезни.