Энциклопедия болезней

К основным заболеваниям конъюнктивы относятся:

- воспалительный процесс различной этиологии;

- дистрофии;

- новообразования.

Медикаментозная терапия при конъюнктивитах используется главным образом при воспалительных заболеваниях; в остальных случаях обычно требуется хирургическое лечение.

Конъюнктивит, или воспаление конъюнктивы, относится к ее наиболее частым заболеваниям. На долю конъюнктивита приходится примерно 33% всех случаев заболеваний глаз.

Классификация конъюнктивитов по течению:

- острый;

- хронический.

Классификация конъюнктивитов по этиологии:

- бактериальный:

- острый и хронический неспецифический катаральный;

- пневмококковый;

- диплобациллярный;

- острый эпидемический;

- дифтерийный;

- гонококковый;

- хламидийный;

- вирусный:

- герпетический конъюнктивит;

- аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка);

- эпидемический кератоконъюнктивит;

- эпидемический геморрагический конъюнктивит;

- конъюнктивит, вызванный контагиозным моллюском;

- конъюнктивит, вызванный вирусом Varicella zoster;

- грибковый;

- аллергический и аутоиммунный:

- весенний катар;

- лекарственный;

- поллиноз (сенной конъюнктивит);

- инфекционно!аллергический;

- пузырчатка конъюнктивы (пемфигус);

- конъюнктивиты при общих заболеваниях:

- метастатический.

Независимо от этиологии клинические проявления конъюнктивита примерно одинаковы. К основным жалобам относятся слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела, зуд, жжение, появление отделяемого из конъюнктивальной полости.

При осмотре выявляют отек конъюнктивы глазного яблока и переходных складок, поверхностную инъекцию глазного яблока. В некоторых случаях (аллергический, вирусный, хламидийный конъюнктивит) может возникать фолликулез или папиллярная гипертрофия конъюнктивы век и переходных складок. Отделяемое из конъюнктивальной полости носит слизистый, гнойный или фибринозный (в виде нитей или пленок) характер.

Общие принципы диагностики конъюнктивитов и рекомендуемые клинические исследования.

Диагноз конъюнктивита не представляет затруднений. Его устанавливают на основании данных анамнеза и характерных особенностей клинической картины. Определенную сложность представляет собой лишь дифференциальный диагноз между отдельными этиологическими формами. Для определения этиологии конъюнктивита решающее значение имеют результаты лабораторных исследований.

В настоящее время можно выделить 3 группы методов лабораторной диагностики для определения этиологии конъюнктивита и кератита:

- прямое определение возбудителя в соскобе с конъюнктивы (цитологический метод с окраской по Романовскому и по Граму, иммуноферментный и иммунофлюоресцентный анализ, полимеразная цепная реакция - ПЦР);

- выделение хламидий и микоплазм в культуре клеток (бактериологический метод, считающийся эталонным);

- серологические методы.

Достоверность результатов лабораторной диагностики во многом определяется тщательностью, с которой осуществляется забор патологических клеток (соскоб с конъюнктивы и мазок-отпечаток с конъюнктивы или роговицы).

Соскоб осуществляют следующим образом. После однократного эпибульбарного введения анестетика с конъюнктивы верхнего и нижнего век с помощью одноразовых зондов-пробоотборников отбирают клетки с патологически измененной конъюнктивы. Материал наносят на обычные предметные стекла, высушивают в течение 8-10 мин на воздухе и фиксируют ацетоном. Предметные стекла с фиксированным материалом рекомендуется в течение 1 ч отправить в микробиологическую лабораторию.

Исследование мазков-отпечатков с конъюнктивы или роговицы повышает достоверность лабораторной диагностики.

После однократного эпибульбарного введения анестетика покровную пластинку прижимают к конъюнктиве век или к роговице с помощью пинцета. Затем мазокотпечаток высушивают на воздухе в течение 5 мин и фиксируют метиловым спиртом. Транспортировку материала осуществляют в течение 1 ч после его забора.

Цитологический метод достаточно прост. Он используется при острых и хронических конъюнктивитах с целью определения возбудителя. При использовании специальной окраски (по Грамму и  Романовскому) возможно выявить хламидии, различные бактерии, грибы, а также изменения в ядре и цитоплазме клеток конъюнктивы и роговицы. Диагностическая ценность данного метода зависит от тщательности проведения исследования. Для бактериальных конъюнктивитов характерно увеличение числа нейтрофилов и отсутствие изменений эпителиальных клеток, для вирусных - наличие дистрофических изменений в эпителиальных клетках и преобладание лимфоцитов и макрофагов в экссудате, для аллергических - увеличение числа эозинофилов и базофилов в экссудате.

Прямой иммунофлюоресцентный анализ характеризуется достаточной достоверностью и специфичностью. Соскоб с конъюнктивы глаза обрабатывают родоспецифическими моноклональными антителами хламидий, вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, аденовируса. При люминесцентной микроскопии хламидии и вирусы выявляются либо в пораженных клетках (характерные цитоплазматические включения зеленого цвета), либо внеклеточно (отдельные ярко-зеленые образования).

Культуральный метод значительно более трудоемок и дорогостоящ. Проведение исследования занимает 48-52 ч. Достоинством метода служит возможность получения достоверных данных даже при небольшой концентрации возбудителя.

ПЦР позволяет определить участок последовательности ДНК, специфичный для любого известного возбудителя бактериальной и вирусной природы.

Серологические методы имеют второстепенное значение. Используются различные иммунные реакции (диагностический титр 1:64). Но даже при достоверно положительном титре в сыворотке крови невозможно установить локализацию патологического процесса и определить стадию заболевания.

В стадии разработки находится метод определения в слезной жидкости иммуноглобулинов различных классов. В настоящее время обсуждается возможность постановки с его помощью диагноза хламидийного поражения органа зрения. Чаще всего определяются иммуноферментным методом секреторные иммуноглобулины классов А и G. Считается, что появление в слезной жидкости иммуноглобулинов различных классов может быть связано с несколькими причинами (транссудация из крови, активизация системы местного иммунитета непосредственно в органе зрения).

С помощью пипеточного дозатора с округлой пластиковой насадкой слезную жидкость собирают в стерильные пробирки Эпиндорфа. Предварительная эпибульбарная анестезия конъюнктивы и глазного яблока не требуется. Перед исследованием не рекомендуется использовать препараты, стимулирующие слезоотделение. Больных просят смотреть вверх во время всей процедуры. Слезную жидкость собирают из нижнего конъюнктивального мешка обоих глаз в течение 7-15 мин (для проведения исследования достаточно примерно 1 мл). Материал в течение 2 ч с момента забора транспортируют при комнатной температуре в иммунологическую лабораторию.

Как правило, серологический анализ слезной жидкости включает в себя определение иммуноглобулинов классов А и G. С этой целью используют метод иммуноферментного анализа, обладающий высокой специфичностью и чувствительностью. Положительным обычно считается титр 1:32.

При условии адекватного лечения наступает полное выздоровление, однако при некоторых вариантах конъюнктивита возможен переход в хроническую форму с вовлечением в процесс век, слезных органов и роговицы. Иногда наблюдаются рубцовые изменения, которые приводят к возникновению синдрома «сухого глаза» и симблефарона.