Диагностика пульпита

Для клинической диагностики пульпита временных и постоянных зубов у детей применяются опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация, температурные пробы, электроодонтодиагностика, рентгенодиагностика. Диагностическая ценность перечисленных методов различна и зависит от возраста ребенка, его индивидуальных психологических особенностей, а также от поведения в стоматологическом кабинете.

Диагностика пульпита во временных зубах основана на данных объективного обследования, а также сведениях, полученных от родителей. При диагностике пульпита в постоянных зубах применяются все известные методы. Дети школьного возраста могут лучше определить и сформулировать жалобы, более точно оценить реакцию зуба на термические раздражители, на зондирование и перкуссию. В этом возрасте уже можно исследовать электровозбудимость пульпы. Поэтому клиническая диагностика пульпитов постоянных зубов менее сложна, чем диагностика пульпитов временных зубов.

Опрос. При опросе ребенка или его родителей врач выясняет время возникновения и характер боли в зубе — является боль самопроизвольной или возникает вследствие действия каких-либо внешних факторов (механических, температурных). Если зубная боль носит приступообразный характер, необходимо выяснить, как долго продолжается приступ, были ли периоды отсутствия боли, какова была их длительность. Если боль возникает от внешних раздражителей, то необходимо выяснить, от чего боль возобновляется или усиливается. Следует уточнить, болит ли зуб ночью, что успокаивает боль, может ли сам пациент указать больной зуб, не возникла ли боль после предшествующего лечения у стоматолога. Роль опроса в диагностике пульпита очень высока, так как на основании правильно проведенного опроса можно с большим процентом вероятности предположить точный диагноз.

Осмотр. В большинстве случаев конфигурация лица при пульпите не изменена. В редких случаях у детей раннего возраста при быстром развитии острого пульпита во временном зубе и вовлечении в острое воспаление периодонта возможно развитие коллатерального отека лица на стороне поражения и увеличение регионарных лимфатических узлов.

При осмотре полости рта нельзя акцентировать внимание только на том зубе, на который указывает пациент. Необходимо осмотреть все кариозные полости на данной стороне, зубы под пломбами, состояние пломб, наличие вторичного кариеса.

При осмотре "причинного" зуба обращают внимание на цвет и блеск эмали, наличие кариозной полости, ее локализацию и глубину, цвет и состояние десны вокруг зуба.

Зондирование является важным диагностическим приемом в диагностике пульпита. В процессе зондирования врач определяет глубину кариозной полости, оценивает консистенцию дентина на стенках и дне кариозной полости. При зондировании дна кариозной полости следует обращать внимание на характер болевой реакции: болезненность присутствует в одной точке или по всему дну.

При зондировании дна кариозной полости очень важно определить, имеется ли сообщение кариозной полости с полостью зуба, и оценить внешний вид пульпы: имеет она красный или же грязно-серый цвет, кровоточит при зондировании или нет, болезненна при поверхностном зондировании или только в устьях корневых каналов.

Сообщение с полостью зуба чаще всего удается обнаружить в местах наиболее близкого расположения рогов пульпы к дну кариозной полости. При длительно протекающих формах пульпита дентин в этих участках пигментирован, размягчен, а после его удаления удается обнаружить точечное отверстие.

Перкуссия при диагностике пульпита не всегда информативна. Однако при остром серозном диффузном пульпите, остром гнойном пульпите или обострении хронических форм пульпита вертикальная перкуссия зуба, как правило, болезненна за счет вовлечения в воспалительный процесс корневой пульпы, скопления экссудата в ней и реакции периодонта (перифокальный периодонтит).

Этот диагностический прием может быть использован и в случае разлитой боли, когда пациент не может точно указать на "причинный" зуб. Болезненность при сравнительной вертикальной перкуссии указывает, что именно этот зуб является "причинным".

Температурные пробы дополняют сведения о состоянии пульпы. В интактных зубах колебания температуры в пределах 10—49 °С не вызывают болевых ощущений. Для всех форм пульпита характерны боли от температурных раздражителей. При хроническом фиброзном пульпите больше выражена болевая реакция на холод. Боль от горячего позволяет предположить наличие более тяжелых деструктивных процессов в пульпе зуба. Зуб с погибшей пульпой на температурные раздражители не реагирует.

Л.П. Рубиным( 1975) разработана схема температурной чувствительности зубов с нормальной пульпой и при пульпите. Порогом холодовой чувствительности для резцов является температура 20 °С (колебания в пределах 17—22 °С), для остальных зубов — 11 —13 °С. Порогом тепловой чувствительности для резцов является в среднем 52 °С, для остальных зубов — 60—70 °С. Если соответствующие температуры вызывают в зубе ощущение тепла и холода, то это свидетельствует о наличии нормальной пульпы. При кариесе пороговые температуры вызывают либо ощущение тепла и холода, либо чувство боли, которое с удалением раздражителя сразу проходит. При пульпите пороговые температуры вызывают приступы боли, которые держатся довольно долго после устранения раздражителей.

При серозном ограниченном пульпите зуб не реагирует на тепловое раздражение только в пределах от 30 до 40 °С. Вода температуры ниже 30 °С и выше 40 °С уже вызывает болевой приступ. При серозном диффузном пульпите амплитуда колебаний температуры еще больше суживается — зуб не реагирует на температурные раздражители только в пределах температуры тела (37—38 °С). Температура выше 38 °С или ниже 37 "С вызывает боль.

При гнойной форме воспаления пульпы реакция на температурный раздражитель изменяется. Низкие температуры вызывают успокоение боли, тогда как незначительное повышение температуры воды выше температуры тела (37 °С) вызывает сильную боль пульсирующего характера.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) является дополнительным методом обследования при диагностике пульпита в постоянных зубах со сформированным корнем. Электроодонтодиагностика — исследование электровозбудимости нервного аппарата пульпы. В качестве раздражителя применяется электрический ток, сила и продолжительность действия которого могут точно дозироваться, а раздражение можно повторять несколько раз без ущерба для тканей пульпы. Минимальная сила тока, которая вызывает раздражение тканей, называется порогом раздражения. При этом в зубе возникает слабая боль, покалывание и т.д.

В настоящее время для определения электровозбудимости пульпы зубов используют аппараты ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСП 1.0 ("Аверон", Россия), Pulptest ("Геософт", Россия), Digitest ("Parkell", США).

Следует помнить, что у резцов и клыков чувствительные точки расположены на средине режущего края, на премолярах — на вершине щечного бугра, на молярах — на вершине передне-щечного бугра. Исследования проводят несколько раз, чтобы убедиться в правильности показаний пациента. Полученные данные в комплексе с клинической картиной заболевания позволяют установить диагноз.

При воспалении пульпы реакция последней на раздражение электрическим током снижается соответственно с прогрессированием патологического процесса в ней. Здоровая пульпа реагирует на ток силой 2—6 мкА. Цифровые значения зависят от групповой принадлежности зуба.

При глубоком кариесе показатели электроодонтодиагностики снижаются до 10—12 мкА, при остром очаговом пульпите — до 20 мкА, при остром серозном диффузном пульпите — 30—45 мкА, при хроническом фиброзном пульпите — 35—40 мкА. Показатели силы тока более 60 мкА свидетельствуют о гибели коронковой пульпы, а более 100 мкА — о гибели корневой пульпы. Электроодонтодиагностика ценна для наблюдения в динамике за процессом восстановления пульпы после острой травмы, лечения пульпита биологическим методом.

Показания электроодонтодиагностикив зависимости от групповой принадлежности зубов

Сами по себе показатели электроодонтодиагностики не являются определяющими для установления точной формы пульпита. Они могут зависеть от многих факторов, прежде всего — от степени сформированности корневой системы зуба. Некоторые авторы считают, что не следует определять электровозбудимость пульпы в зубах с несформированными корнями, так как пульпа в них реагирует на более значительное раздражение электрическим током, что может быть связано с незрелостью нервных окончаний (А.Д. Джафарова, 1989). Другие авторы объясняют это тем, что импульс проходит через широкое апикальное отверстие и на электрический ток реагируют ткани периодонта, а не пульпа.

В постоянных зубах с несформированным корнем может быть применена сравнительная электроодонтодиагностика, когда в начале исследуются показатели одноименного интактного зуба, а затем зуба, в котором диагностирован пульпит. По разнице показателей устанавливают, на сколько снижена электровозбудимость пульпы в "причинном" зубе.

Во временных зубах метод электроодонтодиагностики для диагностики пульпита не применяется, что связано со сложностью его проведения и неточностью показаний у детей дошкольного возраста.

Рентгенография. Поскольку пульпа не задерживает рентгеновских лучей, то специфических рентгенологических признаков пульпита не существует. Косвенным рентгенологическим признаком его является наличие глубокой кариозной полости, соприкасающейся или сливающейся с полостью зуба.

Поэтому в целях определения глубины кариозной полости, толщины слоя дентина, отделяющего кариозную полость от полости зуба, наличия изменений в периапикальных тканях целесообразно сделать рентгеновский снимок. Наиболее распространенной формой пульпита во временных зубах является хронический фиброзный пульпит. Он может развиваться как первично-хронический процесс, протекать при неглубокой кариозной полости, которая может не иметь клинически выявляемого сообщения с полостью зуба. При длительном течении хронических форм пульпита во временных зубах возможно развитие изменений в тканях периодонта, которые рентгенологически выявляются в виде разрежения костной ткани в области бифуркации и верхушек корней. В таких случаях речь идет о хроническом пульпите, осложненном фокальным периодонтитом. Наиболее часто эти изменения наблюдаются при хроническом гангренозном пульпите во временных зубах на стадии резорбции корня.

По данным Т.Ф. Виноградовой (1986), изменения в периодонте в области бифуркации при хронических формах пульпита во временных зубах встречаются в 57—80 % случаев. На рентгенограммах временных зубов с различными формами хронического пульпита определяются изменения в виде ослабления рисунка костных балочек, истончения и остеопороза компактной пластинки альвеолы, расширения периодонтальной щели в области бифуркации. Эти изменения, как правило, больше выражены при хроническом гангренозном пульпите. В связи с этим для диагностики и дифференциальной диагностики пульпита во временных зубах целесообразно проводить рентгенологическое исследование. Оно позволяет наиболее точно определить стадию развития временного зуба, выявить топографические взаимоотношения кариозной полости и полости временного зуба, а также наличие патологических изменений в тканях периодонта.

Рентгенологическое исследование при пульпите временных зубов показано (В.М. Елизарова и со-авт., 2001):

— при всех формах хронического пульпита у детей, страдающих множественным кариесом;

— при значительном разрушении коронки зуба;

— при гангренозной форме хронического пульпита;

— у детей 6 лет и старше. Информация, полученная в результате рентгенологического исследования, может быть решающей для дифференциальной диагностики пульпита и, соответственно, для выбора метода лечения.

Хроническое воспаление пульпы временного или постоянного зуба иногда приводит к внутренней резорбции дентина корня. Эта форма резорбции называется внутренней, или внутрипульпарной, гранулемой. Рентгенологически внутрипульпарная гранулема имеет вид округлого, четко отграниченного просветления, наслаивающегося на изображение просвета корневого канала и расположенного в средней или верхней трети корня. Чаще всего внутрипульпарная гранулема определяется в верхних временных резцах. Признаки внутренней резорбции корня могут рентгенологически выявляться и во временных молярах. Рентгенологическое исследование используется в некоторых случаях для диагностики и дифференциальной диагностики пульпита в постоянных зубах у детей. При рентгенологическом исследовании выявляют скрытые кариозные полости, локализующиеся на контактных поверхностях постоянных зубов, которые нередко являются причиной развития пульпита.

Рентгенологическое исследование позволяет определить истинную глубину кариозной полости, ее топографические взаимоотношения с полостью зуба, что особенно важно в постоянном несформированном зубе. Известно, что полость в таком зубе является относительно большей, а толщина твердых тканей зуба — относительно меньшей. С помощью рентгенологического исследования можно наиболее точно оценить стадию развития постоянного зуба, степень сформированности корней, объем пульповой камеры, глубину кариозной полости, наличие изменений в периодонте при хронических формах пульпита. При планировании и проведении эндодонтического лечения в постоянном зубе с несформированным корнем диагностическое рентгенологическое исследование является необходимым, так как позволяет установить рабочую длину зуба и контролировать глубину введения эндодонтических инструменов в корневой канал.

Рентгенограмма дает представление о количестве корней, длине и ширине конкретного корневого канала, его направлении, искривлении, разветвлениях, а также о состоянии периапикальных тканей. Эти данные являются подчас определяющими для выбора метода лечения пульпита во временных и постоянных зубах у детей, определяют технические подходы к его выполнению, позволяют оценить эффективность и отдаленные результаты лечения в процессе диспансерного наблюдения. Об эффективности лечения пульпита судят по рентгенограммам одного и того же зуба, сделанным непосредственно после лечения и через различные промежутки времени (3, 6, 12 мес). При проведении биологического метода лечения с применением современных кальций-гидроксидсодержащих препаратов оценивают состояние периапикальных тканей и динамику формирования корня после лечения. Если до лечения корни зубов были не сформированы, а на рентгенограммах, сделанных через различные сроки после лечения, отмечается увеличение длины корня, сужение просвета корневого канала и апикального отверстия, уменьшение или исчезновение зоны роста, то это подтверждает эффективность данного метода.

Если же корни до начала лечения пульпита были сформированы, то об успешном исходе лечения пульпита биологическим методом свидетельствует отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях. Такие же критерии эффективности могут быть использованы при лечении пульпита в постоянных зубах методом витальной ампутации. Завершение формирования корня после проведения витальной ампутации с участием жизнеспособной и функционально активной пульпы в корневом канале называется апексогенезом. Важным критерием эффективности метода витальной ампутации является формирование дентинного мостика на уровне, расположенном несколько выше уровня ампутации пульпы.

Первые признаки его формирования определяются рентгенологически спустя 1,5—2 мес после проведенного лечения пульпита. Отчетливо дентинный мостик виден на рентгенограмме в виде тонкой белой полоски через 6 мес после проведенного лечения. При проведении экстирпации пульпы качество лечения оценивается по степени заполнения канала и плотности прилегания пломбировочного материала к его стенкам, а также по наличию или отсутствию патологических изменений в периапикальных тканях через определенные сроки после лечение.

Одним из широко распространенных методов лечения пульпита во временных молярах, корни которых не сформированы или резорбируются, является девитальная ампутация. Рентгенограмма, выполненная до начала и через различные промежутки времени после лечения, отражает процессы физиологического развития системы корней временных зубов. К рентгенологическому исследованию прибегают при диагностике ошибок, допущенных при лечении пульпита. При раскрытии полости зуба и поиске корневых каналов возможна перфорация дна полости зуба. О ее наличии свидетельствует проникновение пломбировочного материала в межкорневое пространство, что определяется на рентгенограмме. При удалении корневой пульпы, расширении корневого канала и его пломбировании возможна поломка пульпоэкстрактора, других эндодонтических инструментов или каналонаполнителя в корневом канале. На рентгенограмме определяется локализация отломков, которые отличаются от пломбировочного материала более интенсивной тенью, а также характерной формой. При неправильной эндодонтической технике обработки корневого канала возможна перфорация его стенки. Определить перфоративный ход на рентгенограмме можно по расположению в нем пломбировочного материала или по направлению инструмента, который с диагностической целью вводится в ложный ход перед проведением рентгенологического исследования.

Вход в систему

Что такое OpenID?