Эпитимпанит. Симптомы и лечение хронического эпитимпанита

Эпитимпанит является наиболее полиморфной формой хронического гнойного воспаления среднего уха, при которой возникают значительные разрушения его костных образований и наиболее высокие степени тугоухости. Именно эта форма нередко является причиной грозных внутричерепных осложнений, гнойного лабиринтита и синус-тромбоза, которые в доантибиотиковый период приводили к смерти в 70—80% случаев. Частота заболеваний хроническим эпитимпанитом в РФ определяется степенью социального развития того или иного региона страны и отдаленностью от основных медицинских центров.

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения при мезотимпаните развиваются как в слизистой оболочки, так и в костной ткани и отличаются значительным полиморфизмом. Изменения в слизистой оболочки характеризуются исчезновением эпителиального слоя и трансформацией субэпителиального слоя в грануляционную ткань. Развивающиеся в процессе хронического воспаления остеит и кариес могут захватывать различные участки костных стенок полостей среднего уха и в основном надбарабанного пространства и пещеры.

Наибольшее значение в клиническом отношении имеет поражение верхней стенки надбарабанного пространства, граничащей со средней черепной ямой. Анатомические особенности и замкнутость надбарабанного пространства обусловливают задержку гнойных выделений и прогрессивное разрушение окружающих тканей. Надбарабанное пространство разделено головкой молоточка, телом и горизонтальным отростком наковальни вместе с их связками на две части — наружную и внутреннюю.

При воспалительном процессе, развивающемся во внутренней части надбарабанного углубления, поражаются крыша надбарабанного пространства и медиальная стенка, при нарушении целости которых могут возникать такие осложнения, как менингит, лабиринтит и паралич лицевого нерва. Перфорация при этой патологоанатомической форме эпитимпанита локализуется в задне-верхнем отделе расслабленной части барабанной перепонки напротив нисходящего отростка наковальни, ограниченная сверху задней барабанно-молоточковой связкой и кзади—кольцом барабанной перепонки, которое в большинстве случаев разрушено кариозным процессом. Наличие названных выше анатомических препятствий не позволяет воспалительному процессу выходить за пределы внутренней части надбарабанного углубления, поэтому развивающийся остеит приводит к перфорации коркового слоя наружной стенки сосцевидного отростка и к образованию так называемой фистулы Желле.

Путь, по которому распространяется воспалительный процесс, приводящий к разрушению цепи слуховых косточек, представлен аттикотимпанальной щелью, сообщающей внутреннюю часть надбарабанного углубления с входом в надбарабанное пространство, в котором находится ветвь наковальни, подвергающаяся поражению стекающим по ней гноем. От пораженной нисходящей ветви наковальни воспалительный процесс легко переходит на ее тело и головку молоточка.

Поражение наружной части надбарабанного углубления характеризуется разрушением латеральной стенки надбарабанного пространства. При ее полном разрушении становится видимой головка молоточка, а в некоторых случаях — и нисходящая ветвь наковальни. Полное разрушение латеральной стенки надбарабанного углубления представляет собой своеобразную естественную аттикотомию, которая в некоторых случаях приводит к спонтанному излечению. Перфорация, расположенная в расслабленной части барабанной перепонки, обычно имеет минимальные размеры и может быть прикрыта корочкой, в то же самое время натянутая часть может быть полностью сохранена. Однако из-за разрушения цеци слуховых косточек степень кондуктивной тугоухости может быть довольно высокой. Со временем кариозный процесс и формирующаяся холестсатома приводят к увеличению перфорации и одновременно разрушают тимпаномалсолярную (перепоночно-молоточковую) связку и задневерхний край барабанной перепонки.

Одним из важнейших патоанатомических элементов хронического эпитимпанита является так называемая холестеатома, которая, в отличие от истинной (первичной) холестеатомы, представляет собой вторичный продукт воспалительного процесса.

Клиническая картина эпитимпанита складывается из субъективных и объективных признаков, развитие которых зависит от интенсивности воспалительного процесса и наличия осложняющих эпитимпанит явлений (кариес, холестеатома, размеры и локализация разрушений костной ткани и др.).

Субъективные симптомы эпитимпанита включают в себя тяжесть в голове на стороне больного уха, незначительные локальные и региональные боли, которые в периоды обострения могут быть значительными, иррадиирующими в височную, затылочную и теменную области; при поступлении содержимого холестеатомных кист в барабанной полости и их проникновении через окна в лабиринт — головокружение, спонтанный нистагм, резкий шум в ухе; тугоухость по смешанному типу разных степеней в зависимости от давности воспалительного процесса и степени разрушения элементов звукопроводящей системы.

Объективные симптомы по выраженности могут варьировать от незначительных до явных. К ним относятся гнойные выделения, перфорация барабанной перепонки, положительный фистульный симптом и спонтанный нистагм при наличии фистула лабиринта и токсического (индуцированного) лабиринтоза. Гнойные выделения вне периода обострения обычно скудны, с неприятным гнилостным («костным») запахом, от грязно-серых до желтых, коричневых и кровянистых. В гнойных выделениях содержится полимикробиота (стрептококк, стафилококк, пневмококк, энтерококк и др.), а также анаэробы, придающие гною гнилостный запах. В периоды обострений вирулентность микробиоты резко возрастает, в результате чего наступают значительные разрушения костной ткани; именно в эти периоды возможно возникновение внутричерепных осложнений.

Большое значение для определения состояния структур барабанной полости имеет характер перфорации барабанной полости. Маленькие, еле заметные перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки, прикрытые гнойной корочкой, чаще всего свидетельствуют о значительных разрушениях стенок барабанной полости и цепи слуховых косточек, в то же время большие перфорации, способствующие свободному оттоку гноя, не обязательно сопровождаются такими разрушениями.

Эволюция эпитимпанита разнообразна — от спонтанного излечения до грозных внутричерепных осложнений, заканчивающихся смертью. Следует, однако, иметь в виду, что так называемое спонтанное излечение может быть ложным, поскольку прекращение гнойных выделений может происходить не по причине ликвидации воспалительного процесса, а вследствие задержки оттока гноя из-за образующихся рубцовых препятствий. В этих случаях разрушение кости продолжается с еще большей интенсивностью и в конце концов приводит к проникновению инфекции в опасные зоны. Одновременно происходит и разрушение звукопроводящей системы, что отягощает и функциональный прогноз. Такие вяло текущие эпитимпаниты подобны пороховой бочке, рядом с которой разводят костер.

В качестве такого «костра» может служить любая простуда или грипп, которые могут спровоцировать обострение торпидно протекающего воспалительного процесса, резко повысить вирулентность микробиоты и в результате привести к опасным для жизни осложнениям. Однако эти осложнения могут возникать и без всяких привходящих причин, внезапно и неудержимо, обусловливая дальнейшее тяжелое течение воспалительного процесса, чреватое разнообразными осложнениями.

Прогноз при эпитимпаните включает в себя два аспекта—для жизни и для функции. Первый определяется в основном возможными осложнениями, второй — агрессивностью местного воспалительного процесса и степенью разрушения звукопроводящей системы и блокады лабиринтных окон рубцовой тканью. Надежда на спонтанное излечение абсолютно беспочвенна, неоперативное лечение может быть эффективным лишь при значительных перфорациях и частичном спонтанном разрушении задне-верхней стенки барабанной полости, способствующих эффективному вымыванию холестеатомных масс, удалению полипозных образований и грануляций и введению в патологическую полость санирующих лекарственных веществ. Однако и в этом случае метафора о «пороховой бочке» не теряет своей актуальности. Поэтому говорить о благоприятном для жизни прогнозе при эпитимпаните можно лишь после санирующей радикальную операцию.

Лечение эпитимпанита делится на неоперативное и хирургическое. Первое из них применяется в тех случаях, когда эпитимпанит не осложнен ушными полипами, грануляциями и холестеатомой и не возникает подозрений на более значимые осложнения локального характера (мастоидит, лабиринтит, парез лицевого нерва), а также когда имеющаяся перфорация обеспечивает хороший дренаж патологической полости и позволяет проводить некоторые терапевтические и «полухирургические» процедуры, например удаление полипов и грануляций для обеспечения оттока гноя, вымывания из барабанной полости холестеатомы и введения в нее лекарственных веществ. Однако все перечисленные неоперативные мероприятия в большинстве случаев не приводят к полному излечению, а лишь замедляют течение патологического процесса и рано или поздно применение хирургического лечения становится обязательным. Если выявлены рентгенологические признаки эпитимпанита (разрушение костной ткани, наличие патологической полости, выполненной холестеатомными массами) при наличии небольшой краевой перфорации в шрапнельевой части барабанной перепонки, положительного симптома скребка (кариес кости), зловонных гнойных выделений, запах которых ощущается на расстоянии, полипов, исходящих из пораженной кариесом кости, постоянных ноющих болей, отдающих в височную область, темя или затылочную область (признак обнажения твердой мозговой оболочки) и др, то хирургическое лечение является абсолютно показанным.

Если перфорация закупорена полипом, грануляциями или высохшим гноем в виде пробки, то их стараются удалить различными способами. Грануляции, сидящие на широком основании, удаляют способом каутеризации при помощи жемчужины из серебра нитрата, или растворами трихлоруксусной (1:3), хромовой (1:10), пикриновой (тринитрофенол) кислот (1:10), или 10% раствором серебра нитрата. Применяют также введение в барабанной полости 1% растворов серебра нитрата или тринитрофенола в виде капель 2—3 раза в день, предварительно обработав кожу наружного слухового прохода тонким слоем вазелинового масла для предотвращения ее раздражения. При упорных рецидивах грануляции удаляют ушной кюреткой, входящей в набор для парацентеза барабанной перепонки. Кюретаж производят осторожно, помня о возможной травматизации медиальной стенки барабанной полости с расположенными на ней лабиринтными окнами, латеральным полукружным каналом и лицевым каналом.

Неоперативное лечение эпитимпанита включает в себя также применение таких ушных капель, как 3—4% спиртовой раствор борной кислоты, возможно, в сочетании с 3% раствором перекиси водорода, поскольку выделяющийся при контакте с гноем свободный кислород оказывает выраженное антисептическое действие на микроорганизмы, а также 1% растворы цинка сульфата или свинца ацетата. Применяют также инстилляции в барабанной полости растворов антибиотиков широкого спектра действия в смеси с эмульсией гидрокортизона, стрептокиназой или гиалуронидазой (лидаза) и протеолитическими ферментами (химопсин, химотриисин, фибринолизин), назначение которых лизировать фибрин, сгустки гноя и холестеатомные массы, предотвращать рубцевание тканей, облегчать эвакуацию из барабанной полости патологического содержимого. После 2—3 дней применения таких смесей целесообразно производить промывание среднего уха изотоническим раствором натрия хлорида, фурацилина (1:5000) или 3% раствором перекиси водорода.

При наличии ушного полипа на ножке его удаляют только режущей ушной петлей и ни в коем случае — рвущей, поскольку ножка полипа может быть фиксирована к одному из окон лабиринта или к рубцовой ткани, прикрывающей фистулу его или обнаженный лицевого нерва. В этих случаях манипуляции рвущей петлей могут привести соответственно к вывиху основания стремени, нарушению целости улиткового окна или обнажению ушной лабиринт в области фистулы (мыс, латеральный полукружный канал), парезу или параличу лицевого нерва. Перед удалением полипа проводят исследование на наличие фистульного симптома; при его наличии удаление полипа без особой необходимости проводить не следует, так как даже режущее действие петли может привести к обнажению лабиринта с последующим возникновением лабиринтита.

Анестезию при полипотомии уха производят путем впускания в наружного слухового прохода 5—7 капель 10% раствора кокаина или, при большом полипе, путем введения в него 2% раствора новокаина в смеси с адреналином (более надежный способ анестезии, включающий в себя и гемостатический эффект). Срезанный полип извлекают ушным пинцетом или миниатюрными щипчиками из набора инструментов для стапедопластики. Остаток ножки полипа после его удаления обрабатывают перечисленными выше коагулирующими средствами. При небольших полипах, удаление которых при помощи ушной петли затруднительно или невозможно, их ликвидируют при помощи повторных прижиганий трихлоруксусной кислотой или другими коагулирующими растворами.

В некоторых случаях, когда имеется обширный дефект барабанной перепонки и латеральной стенки надбарабанного углубления, через который видна головка молоточка и тело наковальни, свободно лежащие, разрушенные кариозным процессом, не обеспечивающие звукопроведения и вместе с тем заполняющие надбарабанное пространство и затрудняющие отток из него гноя, производят удаление либо только головки молоточка, если она не связана с телом наковальни, или молоточка вместе с наковальней, если последняя не связана со стременем. В некоторых случаях при относительно небольшой перфорации для удаления молоточка или его головки делают дополнительные разрезы передней и задней складок барабанной перепонки, отсекают сухожилие мышцы, натягивающей барабанной перепонки, и удаляют головку молоточка при помощи специальной петли, надетой на шейку молоточка, или полностью извлекают молоточек. Удаление наковальни производят специальными петлями Зерони.

Описывая эти малые хирургические операции, следует отметить, что в настоящее время к ним прибегают редко, так как в любом случае при данном патологическом состоянии показано хирургическое лечение, направленное на полное удаление всех патологически измененных тканей с последующей пластикой послеоперационной полости. Оперативное вмешательство по поводу эпитимпаните делится на радикальное и неоперативное или физиологическое.

Хирургическое лечение эпитимпанита. Радикальную операцию производят в плановом порядке в тех случаях, когда систематическое лечение безрезультатно, периоды улучшения чередуются со спонтанными обострениями, гноетечение из уха не прекращается, характер гноя—сливкообразный зловонный, удаляемые полипы и грануляции рецидивируют с новой силой, вымываемые холестеатомные массы вновь образуются, больного беспокоят постоянные ноющие боли в ухе и в соответствующей половине головы, а также быстро прогрессирующая тугоухость.

Показаниями для неотложного хирургического вмешательства являются подозрение на возникновение мастоидита с поднадкостничным абсцессом в мастоидальной области при очередном обострении воспалительного процесса, первые признаки пареза лицевого нерва (разрушение лицевого канала), головокружение и спонтанный нистагм в сторону больного уха (раздражение вестибулярного аппарата  — признак серозного лабиринтита) или в противоположную сторону (его угнетение — признак гнойного лабиринтита), наличие массивной холестеатомы, подтвержденное рентгенологически или КТ-исследованием.

Показаниями к экстренной операции при приведенных выше признаках служат клинические признаки внутричерепного осложнения: менингита, абсцесса головного мозга, тромбофлебита сигмовидного и поперечного синусов с явлениями септицемии и септикописмии. Экстренное оперативное вмешательство показано и при первых признаках лабиринтита.

Консервативную операцию производят при поражении среднего уха, ограниченном надбарабанным пространством или пещерой при сохранности элементов барабанной полости, в том числе слуховых косточек, при удовлетворительной слуховой функции. Этот вид оперативного вмешательства направлен не только на ликвидацию ограниченного воспалительного процесса, но и на сохранение или даже улучшение слуха посредством различных реконструктивных хирургических методик, восстанавливающих функцию звукопроведения.

Радикальная операция впервые предложена в 1889 г. крупным немецким хирургом Э.Бергманном (1836—1907), специализировавшимся в области хирургии черепа и лечении ран, полученных на поле боя. Далее последовали многочисленные модификации этой операции, преследовавшие цель облегчить доступ к патологическому очагу, причинить минимальный травматический эффект, способствовать сохранению функции звукопроводящей системы, реализовать пластическое закрытие костной раны кожным аутолоскутом. В нашей стране развитию хирургии среднего уха уделяли много внимания такие выдающиеся отохирурги, как Ф.С.Бокштейн, В.И.Воячек, Л.Т.Левин, Е.Н.Мануйлов, Д.М.Рутенбург, Я.С.Темкин, В.Ф.Ундриц, К. Л .Хило в и др. В настоящее время дальнейшее совершенствование в этой области направлено на развитие реконструктивной хирургии среднего уха для восстановления или создания заново искусственной звукопроводящей системы, соответствующих экранирующих пространств в барабанной полости для обеспечения оптимальных условий передачи звуковой энергии сохранившим свою функцию волосковым клеткам улитки.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Эпитимпанит хир лечение

Follow @mymediks