Инородные тела пищевода. Диагностика и методы удаления инородных тел пищевода

Инородные тела — чужеродные для организма предметы, конкременты и живые объекты (паразиты, насекомые), внедрившиеся в его ткани и органы или полости через естественные отверстия, поврежденную кожу или из кишечника, нарушающие функции пораженных тканей, вызывающие соответствующие воспалительные реакции и причиняющие существенное беспокойство пострадавшим. Инородные тела подразделяются на бытовые и огнестрельные, случайные и преднамеренные (суицидальные), экзогенные и эндогенные, а также на инородные тела, проглоченные маленькими детьми и лицами с психическими отклонениями. В военное время огнестрельные инородные тела приобретают массовый характер. При внедрении инородные тела в ткани в возникновении осложнений большую роль играет инфекция. В отсутствие инфекции или при достаточно активной сопротивляемости организма этой инфекции и ее слабой вирулентности неактивное в физико-химическом отношении инородные тела вызывает асептическое воспаление с разрастанием соединительной ткани, ведущим к инкапсуляции, т. е. к образованию рубцовой оболочки вокруг инородные тела. Инкапсулированные асептичные инородные тела остаются в тканях, вызывая расстройства лишь при определенных локализациях (близость к нервному стволу, сумке сустава, плевре и др.). Инкапсулированные огнестрельные инородные тела военного времени могут находиться в мягких тканях, например в мышцах, десятилетиями, вызывая беспокойство у таких лиц лишь при неблагоприятных метеорологических условиях (сезонные кризы). Радио- и химически активные, а также ядовитые инородные тела разрушают ткани, вызывая их некроз, а иногда и общее отравление. Например, опасны внедрившиеся под кожу, в глаз, слизистой оболочки полости рта обломки стержня анилинового копировального («химического») карандаша, или рана, нанесенная концом шариковой ручки, содержащей химически активную в отношении биологических тканей пасту. Радиоактивные инородные тела, оставаясь в тканях, ведут к некрозу и распаду их с образованием язвы, разрушению соседних сосудов, нервов и других окружающих тканей на расстоянии действия излучаемой энергии или частиц. Биметаллические инородные тела, состоящие из спая двух металлов, генерируют ток (по аналогии с биметаллическим зубным протезом), который может влиять на соседние болевые рецепторы или нервные стволы, вызывая локальные и иррадиирущие по ходу этих стволов боли.

Бактериально загрязненные инородные тела служат причиной имплантационной инфекции. Обычно вокруг инфицированного инородные тела образуется абсцесс, который в непрочных тканях (веществе головного мозга, печени, клетчатке средостения) способен к перемещению, обычно в направлении действия силы тяжести. Это явление, помимо протеолитического действия гноя, связано с давлением инородные тела, вызывающим пролежень на пиогенной мембране (капсуле), разрушение которой способствует перемещению инородные тела и продвижению инфекционного процесса. Такая миграция инородные тела в сопровождении распространяющегося гнойного воспаления может привести к повреждению кровеносного сосуда или пролапсу инородные тела в полый орган. Известны, например, случаи значительной миграции пули при попадании ее в крупный венозный ствол или миграция металлического осколка, попавшего в плевральную полость. При прорыве гноя через кожу или в рану образуется свищ, ведущий к инородные тела и поддерживаемый им.

При высоком уровне защитных сил организма, о чем уже упоминалось выше, возможна инкапсуляция инфицированных инородные тела, которые иногда становятся асептичными, но могут сохранять на себе дремлющую инфекцию, особенно споры возбудителя столбняка, сибирской язвы, газовой гангрены. При ослаблении организма и иммунодефицитных состояниях вероятность вживления инородные тела уменьшается, однако стерильные и биологически инертные инородные тела могут вживаться даже при острой лучевой болезни. Эта особенность широко используется в пластической хирургии, при остеосинтезе, протезировании сосудов и т. п.

Этиология. Инородные тела пищевода, в сущности, следует рассматривать как одну из нозологических форм травматических повреждений пищевода, характеризующуюся известной причиной, определенными морфологическими и патологоанатомическими изменениями, могущими соответствовать критериям, определяющим понятие патогномоничности. Эти критерии «размываются» и приобретают черты «неспецифичности», когда острый период клинических проявлений инородные тела пищевода переходит в посттравматический период и период осложнений.

Все доступные воображению инородные тела, которые могут по своему размеру поместиться в полости рта, могут составить коллекцию казуистичных случаев инородные тела пищевода. Изобретение эзофагоскопа и введение в практику метода эзофагоскопии позволило снизить летальность при инородные тела пищевода с 60% до 2% и менее.

Частота внедрения инородные тела в пищевод зависит от множества факторов. Чаще всего они возникают у детей до 2-летнего возраста. Инородные тела, попадая в пищевод, чаще всего задерживаются в области физиологических сужений его. По сводным данным отечественных авторов), у входа в пищевод задерживаются большинство инородные тела, затем в области второго сужения (около 15%), реже — у третьего сужения (5—10%) и еще реже у диафрагмы. В шейном отделе пищевода, по данным А.Бюргера (A.Burgcr), задерживаются 60% инородные тела, по данным А.Эрдели (A.Erdely)— 62%. Наиболее часто инородные тела пищевода удаляют в первый день или на следующий после инцидента. Однако имеются наблюдения длительного пребывания инородные тела в пищеводе: 17 лет (Б.С.Розанов), 7 лег (Н.М.Ахметьев и С.И.Вульфсон), 24 г года (А.И.Фельдман).

Патогенез. Нахождение инородные тела в пищеводе представляется опасным в отношении возможности ранения и инфицирования мягких тканей пищевода, распространения инфекции на околопищеводную клетчатку и средостение, прободение стенки пищевода с аналогичными последствиями, а также с возможностью ранения соседних органов. Чаще всего это касается стенки аорты, прободение которой в значительной степени зависит от вариантов топографического положения ее по отношению к пищеводу.

Перфорация пищевода инородные тела почти всегда происходит на задней, наименее подвижной стенке. Вслед за перфорацией развиваются периэзофагит, гангренозно-гнойная флегмона, медиастинит, эмфизема, сепсис. Обычно эти осложнения приводят в течение 3—5 дней к гибели больного, даже несмотря на массивную антибиотикотерапию. Вероятность спасения пострадавшего от этих осложнений значительно возрастает, если оперативное вмешательство произведено не позже 24—48 ч после перфорации пищевода. Как отмечает А.И.Фельдман, бывают редкие случаи, когда разрыв стенки пищевода заканчивается благополучно и при неоперативном лечении, при условии раннего, не позже 8 ч после перфорации, удаления инородные тела. Из других осложнений перфораций пищевода инородные тела следует отметить повреждение возвратного нерва, остеомиелит позвонка, спинальный пахименингит, абсцесс головного мозга.

Симптомы и клиническое течение. Признаки застревания инородные тела в пищеводе зависят от его формы и величины, а также от уровня вклинения. Инородные тела с гладкой поверхностью, но значительной величины не вызывают выраженных острых болей, но сопровождаются ощущением распирания в груди и тупой болью. Остроконечные инородные тела, вклинившиеся в стенку пищевода, раня ее, вызывают острую невыносимую боль, усиливающуюся при движениях в той части шеи или туловища, на уровне которой произошло вклинение.

Все симптомы инородные тела пищевода подразделяются на немедленные, ранние и поздние. Первые обусловлены первичной реакцией на внедрение или вклинение инородные тела и его механическим влиянием на стенку пищевода, вторые проявляются вслед за первичной реакцией и прогрессируют в течении последующего острого клинического периода; третьи выявляются при возникновении осложнений (перфорация, инфекция). Болевые ощущения и провоцируемые ими другие признаки определяются как болевой синдром при инородные тела пищевода, который эволюционирует вместе с развитием всей клинической картины инородные тела пищевода.

Немедленные симптомы, как уже отмечено выше, проявляются в возникновении ощущения боли, возникшего во время проглатывания инородные тела, быстро усиливающемся и сопровождающемся слюнотечением. Эти боли в зависимости от их характера и интенсивности могут свидетельствовать о застревании инородных тел, повреждении слизистой оболочки, перфорации стенки пищевода или его разрыве. Иногда возникает и афония, обусловленная реперкуссионным (рефлекторным).

Ранние симптомы характеризуются установлением качественных признаков болевого синдрома. Так, об уровне внедрения инородные тела в этом периоде может свидетельствовать интенсивность боли: верхние отделы пищевода более чувствительны, нижние — менее чувствительны в отношении болевых раздражений, поэтому наиболее выраженный болевой синдром возникает при вклинении инородные тела в верхние отделы пищевода. Боль может носить постоянный или переменный характер. Постоянная боль свидетельствует о внедрении инородные тела в стенку пищевода с ее повреждением или даже прободением. Переменная боль в большинстве случаев свидетельствует лишь о вклинении инородные тела в просвет пищевода и усиливается лишь при движениях в шейного отдела позвоночника и грудном отделе позвоночника. Болевые ощущения могут быть локализованными (в области шеи, за грудиной или в межлопаточном пространстве), разлитыми, иррадиирующими. У детей болевые ощущения могут отсутствовать, равно как и у взрослых, особенно при гладкостенных округлых инородные тела. Если инородные тела внедряется в области бифуркации трахеи, то боли локализуются ретростернально в глубине грудной полости или превертебрально на уровне II — IV грудных позвонков. Внедрение инородные тела в нижние отделы пищевода вызывает ощущение давления в глубине груди и болевые ощущения в области сердца и в надчревной области. Иногда боли иррадиируют в спину, поясницу и крестцовую область. Нередко жалобы больного на боли различной локализации обусловлены лишь следовыми явлениями, оставленными инородные тела на стенке пищевода (чаще всего это ссадины или даже более глубокие повреждения), в то время как само инородные тела проскользнуло в желудок.

Наряду с болью, возникает дисфагия, которая особенно выражена для твердой пищи и может быть умеренной или отсутствовать при приеме жидкой пищи или воды. Отсутствие дисфагии не исключает наличие инородные тела. Дисфагия при наличии инородные тела почти всегда сопровождается рвотой или срыгиванием. В периоде ранних симптомов, особенно при невозможности питья, у пострадавших появляется сильная жажда, они начинают худеть не только из-за непополнения водного ресурса организма, но и по причине алиментарной недостаточности.

Если инородные тела находится в верхней части пищевода, то оно своим объемом может отодвинуть гортань кпереди, отчего нижняя часть глотки выглядит более широкой (симптом Денмайера). Давление на гортань спереди при данной локализации инородные тела вызывает появление или усиление боли (симптом Шлиттлера). Скопление слюны и слизи в грушевидных ямках (симптом Джексона) указывает на полную или частичную непроходимость пищевода, что наблюдается не только при наличии в нем инородные тела, но и при опухолях или ожоге его.

Нарушения дыхания возникают, если инородные тела застряло у входа в пищевод или на уровне гортани. Эти нарушения могут быть обусловлены механическим или рефлекторным влиянием инородные тела, приводящим к сдавлению гортани и ее спазмом. Иногда эти нарушения дыхания настолько велики, что приходится производить экстренную трахеотомию. Нарушения дыхания могут быть обусловлены и сдавлением трахеи при вклинении инородные тела до бифуркации. Если все же при вклинении инородные тела ниже бифуркации диспноэ присутствует, то оно обусловлено возникающим воспалительным отеком клетчатки, окружающей трахею или один из главных бронхов. Особенно тяжелые формы нарушения дыхания возникают при воспалительном отеке в области входа в гортань с вовлечением в этот процесс черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок. Сдавление гортани и трахеи может сопровождаться шумным (шипящим, свистящим, стридорозным) дыханием, неукротимым кашлем. Поскольку при вклинении инородные тела на уровне гортани диспноэ зависит еще и от положения головы, то больной придает ей вынужденное положение, чаще — это наклон вперед и несколько в сторону. При вклинении инородные тела в грудном отделе позвоночника больной принимает вынужденное положение наклона туловища вперед, при котором боли несколько снижаются из-за уменьшения натяжения пищевода.

В конце периода ранних симптомов может возникнуть триада признаков, описанная Киллианом (триада Киллиана):

1) резкое усиление болевых ощущений и распространение их ниже того уровня, на котором они были отмечены в момент вклинения инородные тела;

2) инфильтрат в мягких тканях шеи и в области перстневидного хряща;

3) резкое повышение температуры тела с ознобом.

Эта триада указывает на распространение воспалительного процесса на окружающую пищевод клетчатку. Вторичные симптомы могут возникнуть тотчас за первичными, но иногда они появляются после некоторого «светлого» периода, который может продолжаться не один день. В этом периоде дисфагия может быть минимальной и проявляться лишь при приеме плотной пищи или вовсе отсутствовать.

Поздние симптомы следуют за периодом ранних симптомов и проявляются сначала признаками локального, затем разлитого воспаления пищевода и околопищеводной клетчатки. При перфорации пищевода признаки этого воспаления, как правило, возникают одновременно с ранними симптомами.

Перфорации пищевода могут быть первичными и вторичными. Первые возникают значительно реже, чем перфорации, обусловленные неудачными манипуляциями при удалении инородные тела или его проталкивании вслепую в желудок. Вторые возникают в результате образования пролежня и изъязвления стенки пищевода, за которыми следует подслизистый абсцесс, расплавление мышечного слоя и проникновение острой части инородные тела в околопищеводное пространство.

Развивающийся шейный или грудной медиастинит приводит к резкому ухудшению общего состояния больного, появлению озноба и высокой температуры тела; дисфагия становится полной, боли — спонтанными и невыносимыми; устанавливаются признаки сепсиса.

Признаки перфорации характеризуются некоторыми частными особенностями, зависящими от уровня повреждения пищевода.

Перфорации на уровне шейного отдела пищевода в свежих случаях изначально отличаются доброкачественным течением. Однако они рано осложняются абсцессом в области околопищеводной клетчатки с его распространением кнаружи или в запищеводное пространство. В первом случае этот процесс проявляется возникновением в области сонного треугольника припухлости, сглаживающей рельеф шеи в этой области. Движения в шее становятся весьма чувствительными и болезненными. Гортань смещается в здоровую сторону. Патогномоничным симптомом перфорации пищевода в шейном отделе является подкожная эмфизема на шее на стороне перфорации, которая возникает при заглатывании воздуха (пустой глоток) и распространяется на лицо и переднюю поверхность груди. К атмосферному воздуху могут добавляться газы, продуцируемые анаэробными микроорганизмами.

Во втором случае перфорация стенки пищевода ведет к быстрому развитию флегмоны шеи, распространяющейся беспрепятственно вниз к заднему средостению. Гной из позади- пищеводного пространства может также спуститься вдоль сосудисто-нервного пучка в над- грудинное пространство и переднее средостение. Из клинических симптомов при значительном распространении процесса очень рано возникает расстройство дыхания. Гнойные процессы в пространствах между пищеводом, трахеей и предпозвоночной фасцией наиболее часто исходят из позадиглоточных лимфатических узлов, куда инфекция попадает при инфицированных инородные тела верхних отделов пищевода. Эти процессы вызывают тяжелую клиническую картину преимущественно из-за расстройства дыхания и глотания.

Без своевременного хирургического вмешательства, которое в подавляющем большинстве случаев на фоне массивной антибиотикотерапии предопределяет благоприятный исход, гнойно-воспалительный процесс быстро эволюционирует с распространением в средостение, прорыв гноя в которое вызывает временное улучшение состояния больного (понижение температуры тела, снижение интенсивности болей, исчезновение припухлости в области шеи). Это ложное «выздоровление» является грозным признаком грядущего медиастинита, прогноз которого чрезвычайно серьезен.

Перфорации на уровне грудного отдела пищевода изначально отличаются недоброкачественным клиническим течением, характеризующимся ранним развитием симптомов острого гнойного медиастинита. Если инфекция развивается немедленно после перфорирования пищевода, то медиастинит приобретает характер диффузной флегмоны с развитием сепсиса. Прогноз на этой стадии развития воспалительного процесса если не безнадежный, то весьма серьезный. Между периодом первичных признаков перфорации и диффузным медиастинитом может быть короткий период ограниченного медиастинита, оперативное вмешательство при котором может спасти жизнь больного.

Перфорации на уровне брюшного отдела пищевода проявляются признаками «острого» живота с развитием перитонита. Этот вид осложнения также требует неотложного хирургического вмешательства.

Диагностика. На основании изложенной выше клинической картины, можно лишь с определенной вероятностью предполагать наличие инородных тел пищевода, которая может оказаться неопределенной особенно когда инородные тела в процессе прохождения по пищеводу, не задерживаясь, оставляет след в виде ссадины или более глубокого повреждения его стенки, а само проходит в желудок. Вероятность перфорации стенки пищевода достигает максимума при наличии эмфиземы, увеличивающейся с каждым пустым глотком. Абсолютным признаком перфорации пищевода является обнаружение в иревертебральном пространстве при помощи рентгенологического исследования воздушного пузыря.

Диагностика инородные тела пищевода начинается с опроса и осмотра пострадавшего. Типичным указанием на проглатывание инородные тела является заявление больного, что в момент глотка жидкой (чаще) пищи или пищевого комка возникло ощущение «колющей» боли и распирания за грудиной. Однако этот признак не является достоверным указанием на то, что инородные тела остановилось в пищеводе. Если интенсивность боли не стихает, а, напротив, спонтанно усиливается и обостряется при движениях в шее или туловище, то это может свидетельствовать о внедрении инородные тела. Вынужденное положение головы и туловища в покое, характерные движения головой при глотательных движениях должны усиливать подозрения на наличие внедрившегося инородные тела. Срыгивание слюны и проглоченной пищи также может указывать на наличие инородные тела, но оно может быть обусловлено и рефлекторным спазмом пищевода, возникшим в результате повреждения его стенки транзитным инородные тела, прошедшим в желудок. Эти и другие физикальные признаки являются лишь косвенными (вторичными) симптомами, не позволяющими утверждать факт наличия инородные тела в пищеводе. Достоверный диагностический результат может быть получен при рентгенологическом исследовании. Однако и при этом достаточно объективном методе выявления инородные тела пищевода не всегда удается получить достоверный результат. Лишь при рентгеноконтрастных инородные тела идентифицируемой формы (например, английская булавка, гвоздь, зубной протез), визуализируемых в просвете пищевода, можно констатировать факт наличия инородные тела.

При внедрении в пищевод рентгенонеконтрастных предметов результаты рентгенодиагностики могут оказаться сомнительными, особенно при застревании мелких предметов, рыбьих костей, тонких пластинчатых пластмассовых предметов. При постановке рентгенологического диагноза следует иметь в виду, что основная масса (70—80%) таких предметов застревают в гортаноглотке и шейном отделе пищевода. Более крупные инородные тела фиксируются в средних отделах пищевода.

Для выявления рентгеноноконтрастных инородные тела применяют различные способы в зависимости от уровня нахождения инородные тела. Так, для выявления инородные тела в шейном отделе пищевода достаточно надежные результаты дает методика, предложенная С.И.Ивановой : больному предлагают сделать 1—2 глотка взвеси бария сульфата средней густоты непосредственно во время рентгеноскопии (желательно в присутствии врача-эндоскописта). Наблюдение ведут как за актом глотания, так и за продвижением по пищеводу контрастной смеси. Исследование проводят в I и II косых проекциях. При наличии инородные тела отмечается полная или частичная задержка контрастирующего вещества в зависимости от размеров, формы и расположения инородные тела, при этом рентгенонеконтрастное ИТ обволакивается контрастирующим веществом и становится видимым. Последующие глотки воды легко смывают контрастирующую смесь со стенок пищевода, тогда как на инородные тела остается некоторое ее количество, позволяющее определить локализацию инородные тела. Таким образом можно выявлять более или менее крупные инородные тела с неровной поверхностью, задерживающей контрастирующее вещество, однако мелкие и гладкие линейные предметы, например игольчатые рыбьи кости этим методом обычно не выявляются. В этих случаях рекомендуют производить рентгенографию шеи бесконтрастным способом, суть которого заключается в том, что рентгеновскую трубку устанавливают на расстоянии 150 см от пленки (13x18 см), расположенной против шеи на уровне от нижнего края нижней челюсти до головки плеча на расстоянии ширины надплечья. Снимок производят при анодном напряжении 80—90 кВ и токе 50— 60 мА с экспозицией 0,5—1 с при задержке дыхания. По утверждению автора, этим методом могут быть выявлены мельчайшие рыбьи кости и другие малоконтрастные инородные тела в гортани, глотке и шейном отделе пищевода. Автор указывает, что при толковании бесконтрастной рентгенографии следует учитывать возрастные и половые особенности гортани, чтобы не принять за инородные тела участки кальциноза хрящей гортани, обычно наступающие после 40 лет у мужчин и позже у женщин.

При слепых огнестрельных ранениях глотки, гортани или шейного отдела пищевода для определения локализации инородные тела В.И.Воячек предложил вводить в раневой канал «металлический ориентир» — зонд. При рентгенодиагностике инородные тела шейного отдела пищевода, а также огнестрельных снарядов в мягких тканях шеи следует учитывать ряд факторов, два из которых имеют наиболее важное значение: наложение тени инородные тела на тень пищевода и смещение инородные тела и, следовательно, его тени при поворотах головы. Учитывая эти явления, К.Л.Хилов  предложил, помимо выше указанных I и II косых проекций, производить третий снимок с введенным в раневой канал рентгеноконтрастным «щупом» в том положении больного, в котором он будет находится при проведении ему оперативного вмешательства. При помощи этой методики уточняется локализация инородные тела по отношению к органам шеи — глотке, гортани, трахее, пищеводу. Этот метод облегчает применение во время операции индукционных щупов, при введении которых в рану и приближении к металлическому инородные тела раздается звуковой сигнал. Современная видеохирургическая техника в сочетании с интраоперационной рентгеноскопией и допплероскопией позволяют обнаруживать и удалять инородные тела под контролем зрения на экране TV-монитора.

Для выявления неметаллических инородных тел при наличии сообщающихся с ним свища или раневого канала целесообразно применять метод фистулографии, впервые предложенной в 1897 г. A.Graff, который в качестве рентгеноконтрастирующего вещества применил 10% раствор йода в глицерине — способ ренгенографического исследования свищевых ходов. Основной целью этого способа является выявление направления, размеров и формы свищевого хода, его разветвлений и установление связей и отношений с патологическими очагами—полостью абсцесса, очагом остеомиелита, секвестром, осложненным гнойным процессом инородные тела, соседними органами. В качестве контрастирующего вещества при фистулографии обычно пользуются масляными растворами органических соединений йода или его водорастворимыми соединениями (монокомпонентные препараты — Тразограф, Омнипак, Ультравист-240; комбинированные препараты — Урографин). Перед заполнением свищевого канала одним из указанных препаратов производят обзорную рентгенографию исследуемой области, по крайней мере, в двух проекциях.

После этого края свищевого отверстия смазывают 5—10% спиртовым раствором йода и из свищевого хода отсасывают имеющееся в нем патологическое содержимое. Контрастирующее вещество вводят непосредственно перед исследованием в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении больного. Контрастирующее вещество предварительно нагревают до 37°С и вводят его в свищевой ход медленно, без усилия, следя за тем, чтобы поршень ширина продвигался равномерно без дополнительных усилий, что будет свидетельствовать о том, что контрастирующее вещество поступает только в патологические полости, не формируя ложного хода. При возникновении во время введения контрастирующего вещества значительной болезненности процедуру фистулографии следует проводить под местной анестезией. Для этого в свищевой ход вводят 1—2 мл 2% раствора новокаина или 1 мл ультракаина на 10 мин, после чего остатки обезболивающего вещества отсасывают и вводят контрастирующее вещество. Для герметичного закупоривания свищевого отверстия канюлей шприца (иглу не применяют) необходимо надеть на нее специальный наконечник С.Д.Терновского или увеличить ее диаметр при помощи наматывания полоски лейкопластыря. Добившись тугого заполнения свищевого канала, следует закрыть его отверстие лейкопластырем. Если в момент тугого заполнения свища внезапно возникло облегченное введение контрастирующего вещества, то это может означать либо прорыв стенки свищевого канала с проникновением контрастирующего вещества в межтканевые пространства, либо то, что контрастирующее вещество достигло патологической полости и начало проникать в нее. В современных условиях метод фистулографии может быть использован при КТ и МРТ.

Методом рентгенографии возможно диагностирование таких осложнений перфораций пищевода, как периэзофагит и флегмона околопищеводной клетчатки.

После диагностической рентгеноскопии, играющей роль ориентировочного средства диагностики инородные тела пищевода, приступают к эзофагоскопии, которая одновременно при обнаружении инородные тела используется для его удаления. Поэтому, при подготовке к эзофагоскопии необходимо иметь в наличии весь набор инструментов для проведения этой операции.

Эзофагоскопия при инородных тел пищевода противопоказана только при наличии достоверных признаков перфорации или разрыва стенки пищевода. При подозрении на наличие инородные тела эзофагоскопии проводит с большой осторожностью врач, имеющий достаточный опыт в удалении инородные тела пищевода. Молодых врачей, прежде чем приступать к проведению эзофагоскопии, рекомендуется обучать этой сложной и ответственной процедуре на специальных муляжах. При проведении эзофагоскопии следует учитывать возможность четырех основных ошибок:

1) не распознавание имеющегося инородные тела;

2) ошибочное «обнаружение» инородные тела, в качестве которого нередко принимают фрагменты поврежденной слизистой оболочки;

3) ошибочное принятие инородные тела пищевода в качестве инородные тела трахеи; причина этой ошибки заключается в том, что инородные тела значительного объема может сдавливать трахею и вызывать симптомы, характерные для инородные тела трахеи (затруднение дыхания);

4) не распознавание перфорации пищевода; этой ошибки можно избежать при тщательном клинико-рентгенологическом обследовании больного, при котором выявляется подкожная и медиастинальная эмфизема.

Больным, у кого подозревается пролабирование инородных тел в желудок, категорически запрещается назначать слабительные средства. Такие больные подлежат наблюдению в стационаре. Для облегчения продвижения инородные тела по ЖКТ рекомендуют рацион с повышенным содержанием растительной клетчатки. Прохождение металлических инородные тела по ЖКТ контролируют с помощью последовательно проведенных в разное время нескольких обзорных рентгенологических исследований. Необходимо также осматривать испражнения больного, чтобы убедиться в том, что инородные тела вышло наружу.

Удаление инородных тел пищевода. При удалении инородных тел пищевода необходимо неукоснительное соблюдение следующих правил:

1) не применять таких приемов, как провоцирование рвоты, не давать больному заглатывать хлебные корки и другие плотные пищевые продукты с ложной целью проталкивания инородных тел в желудок, не проталкивать вслепую при помощи желудочного зонда инородные тела в желудок;

2) извлекать инородные тела только естественным путем, соблюдая правило — удаляй инородные тела тем путем, по которому оно попало в пищевод, т. е. при помощи эзофагоскопии; этот метод весьма эффективен в неосложненных простых случаях, при которых не существует никаких местных противопоказаний;

3) не производить повторной эзофагоскопию для новой попытки удаления инородного тела при неудавшейся первой, осложнившейся отеком слизистой оболочки, подслизистым абсцессом или инфицированной гематомой, или в других случаях, делающих невозможной эзофагоскопию; в этих случаях прибегают к хирургическому методу извлечения инородного тела посредством наружной эзофаготомии.

При удалении инородного тела пищевода необходимо соблюдать следующие принципы:

— удаление инородного тела пищевода производят только под контролем зрения;

— перед экстракцией ИТ оно должно быть освобождено без особых усилий от окружающих тканей (отечной слизистой оболочки) и расположено так, чтобы его можно надежно захватить и удалить без повреждения слизистой оболочки;

— перед удалением ИТ пространство над ним должно быть освобождено для удобного подведения к нему захватывающего инструмента;

— выбранные для удаления ИТ щипцы должны соответствовать его форме для наиболее плотного захвата и атравматичного извлечения;

— если ИТ помещается в просвет тубуса, то его удаляют через последний и лишь после этого извлекают сам тубус;

— если ИТ не проходит в тубус, то его плотно прижимают к клюву эзофагоскопа и удаляют вместе с последним;

— перед эзофагоскопии и удалением ИТ проводят премедикацию — за 1 ч до манипуляции вводят атропин, промедол, димедрол; за 10 мин — производят аппликационную или аэрозольную анестезию глотки и гортаноглотки раствором кокаина или дикаина.

Трудности при эзофагоскопии могут возникнуть при толстой, короткой, тугоподвижной шее, верхней прогнатии, выраженном шейном лордозе, высокой чувствительности глоточного рефлекса. В этом случае не исключается использование интратрахеального наркоза с миорслаксацией и ИВЛ. В последние годы именно последний вид обезболивания находит все большее распространение при удалении инородные тела пищевода в силу того, что при нем создаются самые благоприятные условия для эзофагоскопии — исключается сокращение мышц шеи и пищевода, устраняется глотательный рефлекс, мышечная стенка пищевода, подвергаясь релаксационному действию миорелаксантов (Аллоферин, Тракриум, Норкурон, Листенон и др.), становится расслабленной и податливой прохождению тубуса эзофагоскопа, имеющийся спазм пищевода, могущий маскировать инородные тела, проходит, благодаря чему оно легко удаляется.

Техника удаления ИТ пищевода зависит от его консистенции (плотности), формы (шарообразная, овальная, остроконечная, плоская и т. п.), характера поверхности (скользкая, шершавая, с зазубринами и т. п.). Мягкие и эластичные инородные тела, обычно содержащиеся в пищевом комке (куски мяса, хряща) или в проглатываемой порции жидкой пищи (кость), величина которых превосходит диаметр тубуса эзофагоскопа, захватывают цапкообразными щипцами, шипы которых внедряются в мягкое ИТ или плотно захватывают кость, подводят к тубусу и при непосредственном контакте с последним удаляют вместе с эзофагоскопом. Иногда такое ИТ удаляют способом кускования (фрагментации), скусанные части которого извлекают через тубус. Для этого применяют ложкообразные щипцы с острыми губками.

Твердые инородные тела плоской формы (пуговицы, монеты, канцелярские скрепки и кнопки, рыбьи кости) выявляются с трудом из-за реактивного отека слизистой оболочки. Их целесообразно удалять специальными щипцами, способными плотно захватывать край такого инородные тела, или щипцами, позволяющими придавать инородные тела вращательное движение, что значительно облегчает освобождение инородные тела из отечной слизистой оболочки или спазма пищевода.

Шарообразные и овоидные тела (бусы, плодовые косточки) удаляют ложкообразными или кольцевидными щипцами или щипцами с зубьями сферической формы. Твердые тела нерегулярной формы с атравматичной поверхностью удаляют щипцами, величина разведения и форма которых позволяют надежно захватить такое инородные тела. Твердые тела с травматичной поверхностью (осколки стекла, острые металлические предметы, сколы кости с острыми шиловидными гранями) удаляют очень осторожно, предварительно придав им такое положение, при котором извлечение его не причиняет вреда слизистой оболочки. Остроконечные тела (иглы, гвозди, булавки, тонкие куриные кости и др.) представляют большую опасность, поскольку именно при их внедрении чаще всего возникают перфорации пищевода. Если острый конец такого инородные тела направлен в сторону желудка, то его удаление не представляет особых затруднений. Важно лишь, чтобы при поиске и захвате за тупой конец не протолкнуть его книзу или не вызвать повреждение стенки пищевода. Если острый конец такого инородные тела направлен вверх, то для его удаления требуются специальные щипцы Тюкера, при помощи которых острый конец захватывается этими щипцами, располагается вдоль оси инструмента и вводится в тубус эзофагоскопа.

Существует и иной способ удаления иглы: клюв тубуса подводят к концу иглы, внедрившегося в слизистой оболочки, прижимают его к стенке пищевода так, чтобы конец его оказался глубже конца иглы, затем тубус в таком положении продвигают вперед, чтобы конец иглы оказался в просвете тубуса за краем клюва, в завершающей фазе к концу иглы подводят чашевидные щипцы, захватывают его и извлекают.

Инородные тела в виде согнутых гвоздей (V-, U- или L-образные) извлекают вместе с эзофагоскопом. Для этого острый конец заводят в тубус, а тупой конец остается в просвете пищевода. При удалении такого инородные тела тупой конец его скользит по стенке пищевода, не повреждая его. Этот принцип используют при удалении английской булавки, внедрившейся в раскрытом виде концом кверху.

Если острый конец булавки направлен книзу, то ее захватывают однозубыми щипцами за пружинное кольцо и заводят в просвет тубуса. Значительно сложнее обстоит дело, когда булавка направлена концом кверху. Попытки развернуть ее концом книзу приводят к повреждению стенки пищевода и нередко к ее перфорации. Поэтому такие  попытки категорически запрещаются. Для извлечения находящейся в таком положении булавки прежде всего отыскивают и освобождают внедрившийся в слизистой оболочки ее острый конец. Затем захватывают его щипцами Тюккера и заводят в тубус. Удаление производят вместе с эзофагоскопом, при этом гладкая округлая поверхность фиксатора булавки скользит по слизистой оболочки, отодвигая стенку пищевода кнаружи, не причиняя ей вреда.

Существуют и другие способы удаления из пищевода раскрытой английской булавки, которые, не обладая преимуществами перед описанным выше, таят в себе опасность прободения стенки пищевода или потери удаляемого предмета. Так, способ предварительного закрытия булавки требует для реализации специального инструмента, к тому же во время этой процедуры существует опасность выскальзывания булавки из захватывающей части инструмента и более глубокого внедрения ее в стенку пищевода, вплоть до ее перфорации. Способ фрагментации булавки и удаления ее по частям через тубус также требует специальных «кусачек», к тому же не исключается потеря остающейся на время не удаленной части булавки или повреждение стенки пищевода при раскусывании прочной стали, из которой изготовлена булавка.

Для удаления осколка стекла, поверхность которого, покрытая слизью, становится особенно скользкой, применяют щипцы с широкими губками, на которые надевают отрезки резиновой трубки или обматывают их липким пластырем для предотвращения соскальзывания инородные тела.

При невозможности экстракции инородные тела эзофагоскопическим способом прибегают к его удалению хирургическим путем, показания к которому делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся невозможность удаления эзофагоскопическим методом глубоко внедрившегося инородные тела без нанесения грубого повреждения пищевода; перфорация пищевода с очевидными признаками вторичной инфекции; наличие периэзофагеальной эмфиземы, угрожающего кровотечения, пищеводно-трахеального свища. К относительным показаниям хирургического удаления инородные тела из пищевода относятся обширные повреждения слизистой оболочки; отсутствие в данном лечебном учреждении опытного эзофагоскописта и в течение 24 ч больной, по объективным причинам, не будет доставлен в соответствующее лечебное учреждение, где смогут провести удаление при помощи эзофагоскопии.

Из хирургических вмешательств, которые применяют при удалении инородные тела соответствующей локализации, используют шейную эзофаготомию, которая позволяет обнажать шейный сегмент пищевода, производить пальцевое или эндоскопическое обследование его просвета после эзофаготомии и при обнаружении инородные тела извлекать его без особых затруднений. Для этого применяют шейную медиастинотомию, которую используют также для дренирования гнойников в околопищеводном пространстве. Гнойные процессы, возникающие как осложнения инородные тела пищевода в пространствах между пищеводом, трахеей и предпозвоночной фасцией, часто исходят из заглоточных лимфатических узлов, куда инфекция поступает по лимфатическим путям из области повреждения пищевода инородные тела, и вызывают тяжелую клиническую картину. Перфорация стенки пищевода инородные тела, как и разрыв инструментом при эзофагоскопии, ведет быстротечному развитию флегмоны шеи, распространяющейся беспрепятственно вниз.

Хирургическое извлечение инородных тел шейного отдела пищевода и лечение вторичных осложнений при перфорациях пищевода ведут по общим правилам. Разрез на шее производят в зависимости от расположения инородные тела или флегмоны, Флегмоны и абсцессы сосудистой щели вскрывают по переднему или заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Проникновение к гнойнику или пищевода после рассечения поверхностной фасции (по желобоватому зонду) производится тупым путем. Введение жестких дренажей во вскрытую гнойную полость недопустимо, так как это грозит пролежнем стенки сосуда. Оперативное извлечение инородные тела шейного отдела пищевода и хирургическое лечение их гнойных осложнений сочетают с назначением антибиотиков широкого спектра действия. При выраженном нарушении дыхательной функции производят трахеостомию. После хирургического удаления инородные тела из области как шейного, так и грудного отдела пищевода питание больного осуществляют через тонкий эластичный желудочный зонд, в редких случаях накладывают временную гастростому.

Инородные тела грудного и брюшного отделов пищевода при невозможности применения эзофагоскопического метода удаляют соответственно пря помощи грудной медиастинотомии и лапарогомии с вскрытием пищевода на том уровне, на котором при предварительном обследования больного было обнаружено инородные тела.

Вход в систему

Что такое OpenID?