Исследования трахеи и бронхов. Бронхоскопия легких

Трахея и бронхи относятся к нижним дыхательным путям и обеспечивают функцию внешнего дыхания, поэтому основным признаком их многообразных патологических состояний нередко является недостаточность внешнего дыхания, развивающаяся вследствие обструкции воздухоносных путей.

При обследовании больного с заболеванием дыхательных путей врач прежде всего должен оценить состояние внешнего дыхания, для чего он обращает внимание на поведение и внешний вид больного, выявляет признаки гипоксии и только после этого приступает к анамнезу и специальным инструментальным методам исследования.

Поведение больного с поражением нижних дыхательных путей в ряде случаев позволяет судить о характере заболевания или, по крайней мере, определить направление диагностического поиска. При стенозе дыхательных путей, равно как и при других нарушениях функции внешнего дыхания (бронхиальная астма, отек легкого, ателектаз), больной, как правило, принимает вынужденное положение сидя с опорой на руки и слегка наклоненным вперед туловищем. Указанное положение больной принимает также при нарушении дыхания вследствие паралича дыхательной мускулатуры (различные миоплегические синдромы).

Определенное значение для оценки состояния больного имеет вид его лица. Например, в прежние времена в описаниях фигурировало такое понятие, как «венецианское лицо», характерное для больных, длительно страдающих туберкулезом легких.

Для таких больных характерны прозрачная бледность кожи, впалые глаза с лихорадочным блеском и кругами синевы, глубокий печальный взгляд обреченного человека. «Беспокойное лицо» — открытый рот, тревожный блуждающий взгляд, голова поднята, шея вытянута. Такой вид характерен для больных, страдающих приступом бронхиальной астмы, левожелудочковой сердечной недостаточностью или тяжелой бронхопневмонией. «Цианотичное лицо»— синюшность губ, носа, щек, бледно-синюшные пятна по бокам крыльев носа; эти признаки могут иметь множество причин: тяжелая бронхопневмония с обструкцией бронхов и бронхиол, недостаточность кровообращения, сердечно-легочная недостаточность. Цианоз лица появляется также при опухолях или дивертикулах пищевода, сдавливающих нижних дыхательных путей, при неполной обструкции трахеи или одного из главных бронхов инородные тела, при экссулативном плеврите или выраженном асците, ограничивающих дыхательные экскурсии легких, и т. п.

Местное исследование трахеи и бронхов включает в себя эндоскопию и рентгенографию. Первая проводится с помощью специальных оптических приборов — бронхоскопов, вторая — общепринятым методом рентгенодиагностики.

Бронхоскопия легких возникла из прямой ларингоскопии путем ее усовершенствования и реконструкции директоскопа. Первая бронхоскопия была произведена в 1897 г. немецким оториноларингологом Г.Киллианом, который дополнил ларингоскоп (директоскоп) Кирштейна  металлической трубкой, с помощью которой удалил кость из бронха пострадавшего. В дальнейшем Г.Киллиан вместе со своим учеником В.Брюнингсом (W.Brunings) создали бронхоскопический набор, в состав которого входили осветитель-электроскоп, набор инструментов для биопсии и извлечения инородные тела, набор эндоскопических трубок разной длины и диаметра.

Все параметры деталей бронхоскопа тщательно разрабатывались при соответствующих антропометрических исследованиях. В дальнейшем этот бронхоскоп был усовершенствован В.Брюнингсом и практически применяется по назначению и в наше время. В наборе бронохоэзофагоскопа Брюнингса имеются трубки разного строения (двойные, раздвижные, вставляющиеся одна в другую). В дальнейшем были разработаны и другие модификациии бронхоскопа Киллиана. Современные отечественные и зарубежные бронхоскопы созданы на принципе волоконной оптики или телескопии с передачей изображения на телевизионный экран. Эти бронхоскопы снабжены устройствами для инжекционной ИВЛ, различными приспособлениями для взятия смывов и биопсии, отсасывания мокроты, микроопераций, удаления мелких инородные тела и др.

Различают верхнюю и нижнюю бронхоскопию легких. Верхняя бронхоскопия производится введением бронхоскопа через рот, нижняя — через ларингофиссуру или трахеостому. Для верхней бронхоскопии существуют следующие показания: инородные тела трахеи и бронхов; диагностика различных заболеваний (рубцовые стенозы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, новообразования, выявленные рентгенологические изменения в бронхах и легких); проведение некоторых диагностических и лечебных процедур (биопсия, промывание бронхов и отсасывание из них секрета при тяжелых астматических состояниях, гемостаз при бронхолегочных кровотечениях и т. д.).

Бронхоскопию легких проводят в специально оборудованных бронхоскопических кабинетах. Чаще всего для этого используют гибкий бронхоскоп, применение которого требует лишь местной анестезии. Методика относительно проста: обследуемый обычно находится в положении сидя; в положении лежа исследование проводят лишь у тяжелобольных. Эндоскоп проводят через нос или рот. Современный фиброскоп состоит из гибкого тубуса с упакованными в нем световодами, рукоятки с органами управления, окуляра со специальным набором линз. Фиброскоп снабжен устройствами, позволяющими изгибать дистальный конец тубуса для более детального осмотра труднодоступных мест, изменять фокусное расстояние и увеличивать изображение, передавать изображение на видеомонитор, осуществлять видео- и фотосъемку изображения, с помощью дополнительного канала осуществлять промывание бронхов, аспирацию их содержимого, проводить гибкие инструменты для биопсии, удаления инородные тела, коагуляции, введения лекарственных препаратов и т. д.

Благодаря эластичности, малому диаметру и значительной маневренности дистального конца тубуса бронхофиброскоп по сравнению с жестким бронхоскопом обладает значительно более широкими диагностическими и маннпуляционными возможностями. Однако к применению и этого щадящего инструмента имеются свои противопоказания: профузное кровотечение, тяжелый астматический статус, непереносимость аппликационной анестезии, кислородная недостаточность, проявляющаяся гиперкапнией, при которой парциальное давление (напряжение) углекислого газа в крови выше 50 мм рт. ст.

Бронхоскопию с помощью жесткого бронхоскопа проводят под наркозом в положении обследуемого лежа на спине. Современный жесткий бронхоскоп представляет собой металлическую трубку (1) длиной 43 см, снабженную системой освещения (2), обеспечиваемого гибким световодом от отдельного источника света, адаптером для присоединения системы ИВЛ (3), каналом для введения различных инструментов (4) и окуляром оптической системы для дистанционного осмотра (5).

 

Универсальный жесткий бронхоскоп (модель 10318 BD).

1—труба эндоскопа; 2—место соединения гибкого световода; 3—адаптер для присоединения дыхательной аппаратуры; 4 — адаптер канала для введения инструментов; 5—окуляры.

Для введения бронхоскопической трубки в главные бронхи следует отклонять голову и туловище пациента в противоположную исследуемому бронху сторону, выпрямляя тем самым угол отхождения бронха от трахеи. Противопоказания к «жесткой» бронхоскипии те же, что и для бронхоскопии с использованием фиброскопа, а также повреждения шейного отдела позвоночника, нижней челюсти, контрактуры височно-нижнечелюстного сустава, тризм и нецелесообразность ввиду опасности проведения общего обезболивания. При «жесткой» бронхоскопии возможны такие осложнения, как ранение и прободение бронха, внутренний пневмоторакс, кровотечение, отек подскладочного пространства, особенно у детей до 3 лет.

При верхней бронхоскопии первый этап процедуры исследования соответствует методике ларингоскопии. Бронхоскопическую трубку проводят в подскладочное пространство через задний отдел голосовой щели во время вдоха. При проведении бронхоскопа в трахею видны пульсационные и дыхательные движения ее стенок. Первые (механические) обусловлены передачей давления пульсовой волны, пробегающей по прилегающим артериям (справа — безымянной, слева — сонной и дуги аорты). Дыхательные движения трахеи (рефлекторные) связаны с расширением ее во время вдоха, эти движения особенно хорошо заметны у детей. Киль трахеи слегка отклонен вправо, имеет вид дуги, обращенной вогнутостью в просвет трахеи. В норме слизистой оболочки, покрывающая киль, более бледна, чем слизистой оболочки главных бронхов, и отличается бледно-розовым цветом; она совершает спонтанные движения, синхронные с актами вдоха и выдоха — соответственно вперед-вверх и назад-вниз. Любое отклонения вида киля от нормы требует тщательного рентгенологического исследования легких и средостения. После осмотра трахеи и киля следует собственно процедура поочередного введения тубуса в главные бронхи и исследования бронхов левого и правого легких.

Из других методов исследования трахеобронхиальной системы отметим рентгенологическое, цитологическое, биопсию и газовую медиастинорентгенографию.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Гибкий бронхофиброскоп применение

Follow @mymediks