Не удалось войти по OpenID.

Хронический гипертрофический ларингит

загрузка...

При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазируются эпителий и соединительная ткань подслизистого слоя; возникает также инфильтрация внутренних мышц гортани, чаще всего мышечных волокон, составляющих основу истинных голосовых складок, происходит пролиферация клеток слизистых желез и фолликулов желудочков гортани.

Под гиперплазией понимают чрезмерное увеличение числа структурных элементов тканей путем их избыточного новообразования. Гиперплазия, лежащая в основе гипертрофии, проявляется в размножении клеток и образовании новых тканевых структур. При быстро протекающих гиперпластических процессах часто наблюдается уменьшение объема самих размножающихся клеточных элементов. Как отмечает А.Струков, под гиперпластическими процессами в узком смысле понимают лишь те, которые связаны с гипертрофией тканей или органов, когда речь идет о функциональном тождестве новообразованной и предшествующей («маточной») тканей. Однако в патологии нередко всякое размножение клеток обозначают термином «гиперплазия». Для размножения клеток в широком смысле применяют также термин пролиферация. Как универсальный морфогенетический процесс гиперплазия лежит в основе всех процессов патологического новообразования тканей (хронические воспаления, регенерация, опухоли и т. д.). В структурно сложных органах, таких, например, как гортань, гиперпластический процесс может касаться не только какой-либо одной однородной ткани, но и всех других тканевых элементов, составляющих морфологическую основу данного органа в целом. Собственно говоря, так обстоит дело при хроническом гиперпластическом ларингите, когда пролиферации подвергаются не только эпительные клетки реснитчатого эпителия, но и плоского многослойного, клеточные элементы слизистых желез, соединительная ткань и т. п. Отсюда такое разнообразие форм хроническим гипертрофических ларингитов — от «певческих узелков» до пролапса слизистой оболочки желудочков гортани и ретенционных кист.

Утолщение голосовых складок при хроническом гипертрофическом ларингите бывает сплошным, равномерным по всей длине, и тогда они приобретают веретенообразную форму с округлым свободным краем, или же ограниченным, в виде отдельных узелков, бугорков или несколько большего размера плотных белесоватых образований (laryngitis chronica nodosa). Так, более массивные утолщения, образующиеся путем пролиферации плоского эпителия, образуются иногда в области голосовой складки у голосового отростка черпаловидного хряща, где они имеют вид грибообразного возвышения на одной стороне с «целующимся» углублением на противоположной голосовой складе или симметрично расположенных контактных язв. Гораздо чаще пахидермии возникают на задней стенке гортани и в межчерпаловидном пространстве, где они приобретают бугристую поверхность сероватого цвета — pachydermia diffusa. В этом же месте может наблюдаться гиперплазия слизистой оболочки в виде подушки с гладкой красной поверхностью (laryngitis chronica posterior hyperplastica). Гиперпластический процесс может развиваться в желудочках гортани и вести к образованию складок или валиков слизистой оболочки, которые выходят за пределы желудочков и прикрывают собой голосовые складки. Гиперплазия может развиваться и в подскладочном пространстве, образуя валики, параллельные голосовым складкам (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). У лиц, профессии которых связаны с напряжением голоса (певцы, учителя, актеры), нередко на голосовых складках, приблизительно посередине, появляются симметрично расположенные конусовидные узелки, основу которых составляют утолщенный эпителий и эластическая ткань,— так называемые певческие узелки.

При хроническом атрофическом ларингите, встречающейся реже ХГЛ, наблюдается метаплазия цилиндрического реснитчатого эпителия в плоский ороговевающий; капилляры, слизистые железы и внутригортанные мышцы атрофируются, а интерстициальная соединительная ткань подвергается склерозированию, из-за чего голосовые складки истончаются, а секрет слизистых желез быстро высыхает и покрывает их сухими корками.

Симптомы и клиническое течение хронического гипертрофического ларингита. Жалобы больных при БХЛ не отличаются какими-либо существенными особенностями и зависят исключительно от возникающих патологоанатомических изменений, а также от степени голосовой нагрузки и профессиональной надобности в голосовом аппарате. Практически все больные предъявляют жалобы на осиплость голоса, быстрое его утомление, першение в горле, нередко сухость и постоянный кашель.

Степень голосовой дисфункции может варьировать от легкой осиплости, возникающей после ночного сна и в течение рабочего дм мало беспокоящей больного и лишь к вечеру вновь появляющейся, до выраженной постоянной охриплости. Постоянная дисфония возникает в тех случаях, когда БХЛ и другие хронические заболевания гортани сопровождаются органическими изменениями голосовых складок и других анатомических образований ее, особенно при пролиферативно-кератозных процессах. Дисфония сможет существенно усугубляться при неблагоприятных погодных условиях, во время эндокринных изменений у женщин (климакс, менструации, беременность, при обострении основного воспалительного процесса в гортани).

Для профессионалов даже незначительна, дисфония является фактором психического стресса, усугубляющего фонаторные качества голосовой функции, нередко в корне меняющих их социальный статус и ухудшающий качество их жизни.

Нарушения чувствительности гортани (першение, зуд, жжение, ощущение инородные тела или скопившейся мокроты или, напротив, сухости) заставляют больного постоянно откашливаться, совершать попытки путем смыкания голосовых складок и голосового усилия удалить «мешающий» объект, приводят к дальнейшему утомлению голосовой функции, а иногда и к спастическим контрактурам голосовых мышц. Нередко эти ощущения способствуют развитию у больных канцерофобии и иных психоневротических состояний.

Кашель обусловлен раздражением тактильных рецепторов гортани, а при обильной мокроте — хроническим воспалением слизистой оболочки трахеи и бронхов. Кашель более выражен в утренние часы, особенно у курильщиков и работников, профессии которых связаны с вредным производством (литейщики, химики, сварщики, аккумуляторщики и др.).

Большое значение в установлении формы БХЛ имеет ларингоскопическое исследование гортани как при непрямой, так и при прямой ларингоскопии, в том числе и при микроларингоскопии, при которой удается осмотрен те части гортани, которые не визуализируются при использовании обычного директоскопа.

При хроническом гипертрофическом ларингите часто наблюдают диффузную гиперемию слизистой оболочки, которая более всего выражена в области голосовых складок, при этом слизистой оболочки местами покрыта вязким слизистым секретом. При ХГЛ голосовые складки диффузно утолщены, отечны с неровными краями. В межчерпаловидном пространстве наблюдается сосочковидная пролиферация слизистой оболочки или пахидермия, которая при зеркальной ларингоскопии хорошо обозрима лишь в положении Киллиана. Эта пахидермия препятствует полному смыканию голосовых складок, из-за чего страдает фонаторная функция гортани: голос становится грубым, дребезжащим, быстро утомляющимся. В некоторых случаях отмечается и выраженная гиперплазия складок преддверия, которые при непрямой ларингоскопии прикрывают голосовые складки, осмотр которых в этом случае возможен только при прямой ларингоскопии. Во время фонации эти гипертрофированные складки соприкасаются между собой и под воздействием выдыхаемого воздуха придают голосу характерный почти лишенный тональности грубый звук, которым иногда пользуются эстрадные певцы, например великий американский певец Лун Армстронг. В редких случаях возникает гиперплазия слизистой оболочки в подскладочном пространстве, которая приобретает вид двух расположенных по обе стороны гортани удлиненных и утолщенных валиков, как бы дублирующих находящиеся над ними голосовые складки и выступающих из-за них, сужая просвет гортани. Обострение воспалительного процесса в этой области или возникновение суперинфекции может привести к выраженному отеку подскладочного пространства и угрожающему удушью.

Две формы хронического гипертрофического ларингита заслуживают особого внимания — это контактная язва и пролапс желудочка гортани (парного образования, находящегося на латеральной стенке гортани между складкой преддверия и голосовой складкой).

Контактная язва гортани, названная так американскими авторами Ch.Jackson и Lederer, есть не что иное, как локальные симметрично расположенные пахидермии, образующиеся на слизистой оболочки, покрывающей голосовые отростки черпаловидных хрящей. Нередко остальная часть гортани имеет нормальный вид, хотя в сущности эти пахидермии свидетельствуют о наличии хронического гипертрофического ларингита. Контактные язвы обязаны своим происхождением чрезмерным голосовым усилиям у лиц ослабленных со слабо развитым субэпителиальным слоем (N.Costinescu).

Пролапс желудочка гортани — название, не точно соответствующее фактической патологоанатомической картине. На самом деле речь идет о чрезмерной пролиферации слизистой оболочки, покрывающей один из желудочков гортани, которая пролабирует в просвет гортани и может частично или полностью прикрыть собой соответствующую голосовую складку. Это гиперпластическое образование отличается красным цветом, часто имеет отечный вид и может быть принято за опухоль гортани. Нередко пролапс желудочков гортани сочетается с кистой желудочковой складки, возникающей в результате пролиферации эпителия слизистой железы и закупорки ее выводного протока. Однако такие кисты гортани возникают редко, гораздо чаще фониатры и ЛОР-специалисты широкого профиля встречаются с так называемой ложной кистой голосовой складки, при которой в большинстве случаев симметрично на противоположной складке образуется дефект в виде контактной язвы. Нередко ложные кисты визуально принимают за полипозные образования голосовых складок, отличительной особенностью которых является более светлый оттенок, который по интенсивности окраски занимает промежуточное положение между ложной кистой и так называемым веретенообразным отеком голосовых складок. Описываемые объемные образования существенно нарушают функцию голосовых складок, препятствуя их полному смыканию, что наглядно визуализируется при помощи метода стробоскопии.

Полипозные образования, возникающие на голосовых складках, морфологически относятся к так называемым микстам, состоящим из фиброзной и ангиоматозной тканей. В зависимости от соотношения этих морфологически отличающихся друг от друга структур эти образования получили названия фибром, ангиофибром и ангиом. Как отмечает Д.М.Томассин, красный или ангиоматозный тип полипа может быть проявлением «врожденных патологических процессов», а цвет его зависит от того, что фибринозный экссудат окутывает ангиоматозные элементы, придавая им темно- красный оттенок.

Слизистые ретенционные кисты встречаются как у взрослых, так и у детей. По внешнему виду они представляют собой «желтоватые горбики, возникающие под слизистой оболочки и деформирующие свободный край голосовой складки». Морфологически эти образования представляют собой истинные кистозные полости, расположенные в строме слизистой железы. Киста развивается вследствие закупорки выводного протока железы под влиянием хронического пролиферативного воспалительного процесса. Полость железы заполняется секретом, а ее стенки подвергаются пролиферации (размножение слизистых и вставочных клеток, утолщение и увеличение размера стенки кисты). Односторонние и двусторонние кисты, так же как и полипы, препятствуют полному смыканию голосовых складок и нарушают фонаторную функцию гортани.

Большое значение в возникновении описанных выше патологических состояний голосовых складок при ХГЛ ряд авторов придают так называемому пространству Рейнке, составляющему часть голосовой складки. Дно пространства Рейнке образует покрывающий голосовую мышцу слой фасций, который утолщается но направлению к свободному краю голосовой складки и вплетается в голосовую связку, которая, в свою очередь, в каудальном направлении переходит в эластический конус и перстневидную связку, обеспечивающую прикрепление голосовой складки к отростку перстневидного хряща. Потолок пространства Рейнке образует тонкий слой плоского эпителия, лежащий на прочной базальной мембране, покрывающей фасцию голосовой мышцы. По данным специальных фониатрических, стробоскопических и модельных исследований было установлено, что пространство Рейнке играет важную роль в тонкой модуляции голоса, являющейся важным акустическим механизмом, обогащающим тембр певческого голоса и придающим ему неповторимую индивидуальность, поэтому одним из принципов современной микрохирургии гортани является сохранение в оптимальном состоянии структур пространства Рейнке при хирургических вмешательствах по поводу описанных выше патологических состояний голосовых складок. Одним из патологических проявлений ХГЛ является отек тканей, составляющих пространство Рейнке (отек Рейнке), возникающий при наличии явлений хронического ларингита и сильном голосовом напряжении фонаторной функции гортани. Изредка в пространстве Рейнке образуются кистоподобные образования, которые одни авторы трактуют как ретенционные кисты, возникающие из «заблудившихся» слизистых желез, другие — как отек этого пространства. Спор решает гистологическое исследование удаленной ткани. Часто при длительной ИВЛ интубационная трубка является причиной так называемой интубационной гранулемы.

О многообразии морфологических изменений при ХГЛ было сказано выше. Здесь отметим еще несколько форм этого заболевания, окончательные различия между которыми могут быть установлены лишь при микроларингоскопии и гистологическом исследовании. Одной из таких форм является так называемая контактная гранулема, возникающая как и контактная язва при длительном травматическом соприкосновении голосовых складок то ли профессионального генеза, то ли как осложнение длительного воспалительного процесса.

Другой не часто встречающейся особой формой хронического гипертрофического ларингита является псевдомиксома гортани — опухоль, в основе которой может лежать обычный отек ткани с превращением ее в субстанцию, напоминающую слизь, но не содержащую муцина, представляющая собой веретенообразной формы инфильтрат, располагающийся на голосовой складке. Иногда псевдомиксома бывает двусторонней с развитой сетью кровеносных сосудов. Нередки одиночные папилломы (доброкачественной опухоли из покровного эпителия, имеющей характерный вид сосочкового разрастания, выступающего над поверхностью окружающего неизмененного эпителия — экзофитный рост; истинные папилломы бывает трудно отличить от сосочковых разрастаний воспалительного происхождения, в том числе от продуктивных проявлений сифилиса, гонореи, туберкулеза) с гиперкератозом, возникающие исключительно у взрослых мужчин, имеющие форму единичного выроста, бугорка серого или беловатого цвета плотной консистенции. Все указанные выше формы ХГЛ нуждаются в дифференциации от прерака гортани или ее карциномы.

загрузка...

Вход в систему

Что такое OpenID?