Туберкулез глаз. Лечение туберкулеза глаз

Эпидемиология. С начала 90-х годов XX века в нашей стране и за рубежом отмечается рост заболеваемости населения туберкулезом, что обусловлено в основном неблагоприятными социально-экономическими факторами и распространением ВИЧ-инфекции. В выявлении и лечении больных туберкулезом глаз, как и туберкулеза другой локализации, принимают участие врачи фтизиатрической и общей лечебной сети.

Классификация. В клинико-патогенетическойклассификации туберкулеза глаз выделены 3 патогенетические формы.

При первой из них в пораженной ткани возникают специфические гранулемы (бугорки), реже - экссудативная тканевая реакция, в обоих случаях - с наличием микобактерий туберкулеза (МБТ). Данные особенности патогенеза характерны для гематогеннодиссеминированной (метастатической) формы заболевания.

Вторая патогенетическая форма - туберкулезноаллергическая, для которой характерна лимфоплазматическая инфильтрация ткани на фоне отека без формирования бугорков. Механизм ее развития связан со специфической сенсибилизацией организма и тканей глаза в ответ на появление внеглазного очага туберкулеза.

Третья патогенетическая форма занимает особое место. К ней относятся заболевания зрительного пути и глазодвигательных нервов при туберкулезе ЦНС обусловленные распространением специфической инфекции и токсинов через цереброспинальную жидкость межоболочечных пространств, а также повышением внутричерепного давления или механическим сдавливанием структур зрительного пути туберкулезным очагом.

Среди клинических форм туберкулеза глаз наиболее часто встречаются туберкулезные поражения оболочек глазного яблока гематогенно-диссеминированного гранулематозного характера. Реже выявляются туберкулезно-аллергические заболевания глаз. К наиболее редким клиническим формам относятся туберкулезные поражения защитного аппарата и патология зрительного пути и глазодвигательных нервов при туберкулезе головного мозга.

Этиология. Туберкулез глаз представляет собой проявление общей туберкулезной инфекции, один из вариантов внелегочного туберкулеза. Основной возбудитель —Mycobacterium tuberculosis; в редких случаях возбудителем служит M. bovis. Наиболее часто возбудительпроникает в организм воздушно-капельным путем, значительно реже - энтерально, через поврежденную кожу и слизистые оболочкичерез плаценту (внутриутробное инфицирование).

Патогенез. К основным механизмам развития туберкулеза глаз относятся гематогенный занос МБТ в ткани глаза при бактериемии и развитие реакций местной и общей гиперчувствительности к туберкулезной инфекции. Большая роль принадлежит анатомо-физиологическим особенностям сосудистого тракта глаза и нарушениям системного и местного иммунного гомеостаза. Поражение туберкулезом защитного аппарата глаза также чаще возникает при проникновении инфекции гематогенным или лимфогенным путем, в более редких случаях – при первичном инфицировании (местном попадании инфекции через поврежденную кожу или слизистые оболочки) или вторично - при распространении заболевания с окружающих тканей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. В этиологической диагностике туберкулезно-аллергических заболеваний глаз ведущим служит обнаружение в организме внеглазного активного туберкулезного очага. Однако нельзя отрицать и этиологическое значение остаточных изменений туберкулеза (кальцинаты, рубцовые изменения и др.), поскольку в этих очагах могут длительно сохраняться МБТ, поддерживающие сенсибилизацию.

Общие принципы лечения туберкулеза глаз. Лечение туберкулеза глаз должно быть направлено на устранение клинических проявлений специфического воспалительного процесса в глазу и других органах и тканях, а также на восстановление нарушенных функций, стимуляцию защитных механизмов и репаративных процессов, а в конечном итоге - на стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социальной функции больных. Воздействуя на воспалительный очаг поражения в глазу, необходимо добиваться преобладания процессов рассасывания туберкулезных гранулем над их фиброзом с тем, чтобы достигнуть не только полного устранения воспалительного процесса, но и сохранения и улучшения зрительных функций. Кроме того, целью лечения служат профилактика осложнений и устранение их в случае возникновения.

Необходимым условием эффективного лечения туберкулеза глаз служит определение оптимального объема дифференциально-диагностического обследования, позволяющего установить правильный диагноз основного и сопутствующих заболеваний. Выбор терапии должен осуществляться в соответствии с клинической формой, локализацией, распространенностью процесса, фазой его развития, характером течения, наличием и выраженностью аллергического компонента, имеющимися осложнениями, а также с обязательным учетом внеглазных туберкулезных изменений и их активности, характера нарушений иммунитета и биохимических показателей крови, сопутствующих заболеваний.

Основные принципы лечения туберкулеза глаз:

- своевременность (как можно более раннее начало);

- достаточная длительность и непрерывность;

- комбинированный характер (не менее 3—4 химиопрепаратов в начальнойинтенсивной фазе основного курса);

- комплексность (сочетание этиотропной химиотерапии с патогенетическим лечением и диетическим режимом);

- контроль за ходом лечения;

- индивидуальный подход к выбору препаратов, дозе, учет переносимости и т.д.;

- этапность (стационар, в том числедневной, санаторий, амбулаторное лечение, диспансерное наблюдение, при показаниях – противорецидивные курсы химиотерапии);

- соблюдение преемственности на разных этапах лечения.

Противотуберкулезное лечение проводят всем нуждающимся в нем больным туберкулезом. Среди последних выделяют три группы: лица с впервые выявленным туберкулезом, больные с рецидивом заболевания, больные с хроническими формами туберкулеза.

Этапы лечения туберкулеза глаз:

- устранение клинических проявлений заболевания;

- устранение воспалительных явлений;

- инволюция воспалительных изменений и постепенный переход к репаративным процессам;

- этап заживления: развитиерепаративных процессов;

- этап реабилитации: нормализация нарушенных функций.

У некоторых больных туберкулезом в результате лечения возможно так называемое биологическое излечение, при котором не только устраняются клинические проявления болезни, но исчезает специфическая сенсибилизация (положительная туберкулиновая реакция становится отрицательной). Однако чаще удается добиться клинического излечения, которое характеризуется устранением клинических проявлений заболевания и восстановлением функций при сохранении сенсибилизации. При этом в остаточных очагах могут сохраняться МБТ (обычные микобактерии, L-формы микобактерийиногда - «обломки» микробных клетокфактически представляющие собой антигены), которые поддерживают иммунобиологическое состояние сенсибилизации.

В соответствии с приказом Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г. в существовавшую до последнего времени систему диспансеризации больных туберкулезом внесен ряд изменений, в том числе касающихся определения групп диспансерного наблюдения. В соответствии с приказом больные с гематогенно-диссеминированным (метастатическим) туберкулезом глаз распределяются по следующим группам диспансерного наблюдения для внелегочного туберкулеза:

- нулевая группа (0): лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса (0—А) и нуждающиеся в дифференциальной диагностике (0—Б);

- первая группа (I): больные с активными формами любой локализации с впервые выявленным туберкулезом глаз (I—A) или с рецидивом туберкулеза (I—Б); дополнительная подгруппа I—В: больные, прервавшие лечение или пролеченные, но без уточнения результатов лечения;

- вторая группа (II): больные с активными формами туберкулеза с хроническим течением заболевания (II—A: больные, у которых при интенсивном лечении можно достигнуть излечения; II—Б: больные с далеко зашедшим процессом, при котором нельзя достигнуть клинического излечения);

- третья группа (III): контрольная (для учета лиц, излечившихся от туберкулеза глаз, с малыми или большими остаточными изменениями либо в отсутствие таковых).

Определены сроки лечения и наблюдения больных туберкулезом в каждой из групп.

В группе I—A они составляют не более 24 мес. За этот срок у 85% больных должно быть достигнуто клиническое излечение с переводом в III группу учета с неактивной фазой туберкулеза. Перевод больных из I во II группу ограничен 10% от числа больных I группы. В III (контрольной) группе больных наблюдают на протяжении периода от 1 года до 3 лет, затем снимают с учета и переводят под наблюдение врача поликлиники общей лечебной сети по месту жительства.

Этиотропная химиотерапия туберкулеза глаз. В основе лечения гематогенно-диссеминированного туберкулеза глаз лежит комбинированное применение нескольких противотуберкулезных препаратов («полихимиотерапия») в течение достаточно длительного времени (в сочетании с патогенетической терапией). Этиотропная химиотерапия воздействует на популяцию микобактерий в организме больного, подавляет размножение МБТ (бактериостатический эффект) и уничтожает их (бактерицидный эффект). Эффект этиотропной химиотерапии зависит от свойств химиопрепаратов и от состояния бактериальной популяции, находящейся во взаимодействии с макроорганизмом.

Классификация противотуберкулезных препаратов (Международный противотуберкулезный союз):

- наиболее эффективные препараты:

- синтетические препараты: изониазид;

- антибиотики: рифампицин;

- препараты умеренной эффективности:

- антибиотики: стрептомицин, канамицин, виомицин, циклосерин;

- синтетические препараты: этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид;

- менее активные препараты:

- синтетические препараты: аминосалициловая кислота, тиоацетазон.

В нашей стране противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные. К основным препаратам относятся изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E), стрептомицин (S); к резервным - протионамид (Pt)этионамид (Et), канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs)аминосалициловая кислота (PAS), фторхинолоны (Fq) (в скобках указаны условные обозначения препаратов).

При туберкулезе глаз применяют те же химиопрепараты, что и при туберкулезе другой локализации. Исключение составляет этамбутол, использующийся в редких случаях из-за связанного с его применением риска побочного действия на глаза. Наиболее часто применяют изониазидрифампицин, пиразинамид, стрептомицин. Этиотропную химиотерапию проводят по общепринятым во фтизиатрии правилам, в обычных дозах (с учетом массы тела и возраста больного), строго индивидуально в соответствии с особенностями клинической картины заболевания глаза и общего состояния организма.

Использование изониазида оказывает наиболее выраженное, строго специфическое действие на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно. Средняя суточная доза для взрослого составляет 600 мг (5—15 мг/кг). Препарат выпускается в виде таблеток, порошка (для приготовления стерильных растворов) и готового 10% раствора в ампулах. Для профилактики развития побочных явлений (токсического поражения центральной и периферической нервной системы) одновременно назначают пиридоксин в небольших дозах (2,5% или 5% раствор, 1—2 мл в/м, на курс 10 введений). Необходимо учитывать скорость ацетилирования изониазида, которую определяют с помощью анализов мочи на фоне приема препарата. Больным с низкой скоростью ацетилирования («медленные ацетиляторы») рекомендуют однократный прием изониазида по 5 или 10 мг/кг, лицам с высокой скоростью («быстрые ацетиляторы») - 2 р/сут по 10 или 15 мг/кг. При непереносимости изониазида используют метазид или фтивазид, относящиеся к той же группе, но обладающие меньшей активностью.

Применение рифампицина в дозе 8—10 мг/кг/сут оказывает выраженное бактерицидное действие на МБТ и одновременно подавляет жизнедеятельность грамположительных микроорганизмов.

В отличие от использования других химиопрепаратов прием пиразинамида в дозе 15—20 мг/кг/сут оказывает бактерицидное действие на МБТ в кислой среде, в казеозных массах.

Введение в/м стрептомицина в дозе 15—20 мг/кг оказывает отчетливое бактерицидное действие на внеклеточно расположенные МБТ (преимущественно на молодые и размножающиеся клетки) и при наличии острой воспалительной реакции уменьшает выраженность отекаспособствуя рассасыванию очага. Однако из-за возможности усиления фагоцитарных реакций, стимуляции фиброза оно может приводить к росту грануляционной ткани и последующему рубцеванию очагов.

Канамицин, протионамид, виомицин (флоримицин), рифабутин, ломефлоксацин и другие резервные препараты применяют в случае непереносимости основных химиопрепаратов и при лекарственной устойчивости возбудителя.

Методика химиотерапии лечения туберкулеза глаз. Этиотропная химиотерапия больных в каждой из трех патогенетических групп туберкулеза глаз имеет существенные особенности.

При гематогенно-диссеминированных заболеваниях оболочек глазного яблока и защитного аппарата глаза этиотропную химиотерапию проводит фтизиоофтальмолог (или она осуществляется под его контролем). При туберкулезно-аллергических заболеваниях глаз целью этиотропной химиотерапии служит воздействие на внеглазной очаг туберкулеза, потому ее проводит фтизиатр. При поражении органа зрения на фоне туберкулеза ЦНС этиотропную химиотерапию проводят совместно фтизиатр и невропатолог. В последних двух случаях обязанности офтальмологов ограничиваются в основном проведением десенсибилизирующего, дегидратационного, трофического, рассасывающего и других видов патогенетического лечения.

Схема применения химпрепаратов при лечение туберкулеза глаз

Системную и местную противотуберкулезную химиотерапию проводят на фоне десенсибилизирующего лечения и витаминотерапии. По показаниям используют и другие методы патогенетической терапии. Не реже одного раза в месяц повторяют общий и биохимический анализ крови, анализ мочи; систематически определяют самочувствие больных, общее состояние организма, состояние органа зрения и зрительных функций.

В настоящее время подходы к лечению больных туберкулезом любой локализации претерпели существенные изменения. В отношении туберкулеза легких научно обоснована возможность относительно краткосрочной (6—8 мес) программной химиотерапии, менее дорогостоящей и по эффективности не уступающей ранее применявшейся длительной (9—12 мес) химиотерапии.

Исследованиия показали правомерность и целесообразность оптимизации основного курса химиотерапии и при туберку лезе глаз, а также позволили разработать и апробировать соответствующие схемы оптимизированного системного и местного лечения больных с впервые выявленным заболеванием. Целесообразно выделить две основные категории туберкулеза глаз в зависимости от лечения: наиболее тяжелые формы и остальные, менее тяжелые формы заболевания (см. таблицу).

К первой категории следует относить диффузно-очаговые и диссеминированные хориоретиниты, генерализованный увеит, бугорковый иридоциклит и другие заболевания с выраженными экссудативными и экссудативно-геморрагическими проявлениями; ко второй категории —остальные, менее тяжелые формы туберкулеза глаз. Для системного лечения больных первой категории необходимо применять в интенсивной фазе 4 химиопрепарата в течение 2 мес (в наиболее тяжелых случаях - до 3 мес), в фазе продолжения лечения - 2 препарата в течение 4 мес. Используют преимущественно основные химиопрепараты с наибольшей эффективностью (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Стрептомицин применяют при выраженной экссудации, при положительной динамике процесса; длительность составляет не более 1 мес, поскольку наряду с уменьшением отека он усиливает фагоцитарные реакции. Для системного лечения больных второй категории после 2-месячного применения 3 химиопрепаратов проводят лечение в течение 4 мес 2 препаратами по прерывистой схеме (3 р/нед).

Одновременно с системным применением химиопрепаратов при лечении больных туберкулезом глаз необходимо проводить местную этиотропную химиотерапию (изониазид, стрептомицин). Использование лекарственные средства в виде капель и мазей при внутриглазных поражениях малоэффективно; периокулярные (субконъюнктивальные, пара- или ретробульбарные) инъекции и особенно электрофорез и электрофонофорез обеспечивают достаточно высокую концентрацию лекарственные средства в тканях глазного яблока.

Стрептомицин целесообразнее вводить с помощью физиотерапевтических методик, что может ослабить фагоцитарные реакции. Дозы и способы введения химиопрепаратов при местном противотуберкулезном лечении представлены в таблице.

В течение 2-месячной начальной (интенсивной) фазы лечения больных с впервые  выявленным туберкулезом глаз (относящихся к первой и второй категориям лечения) следует провести 2 курса местной этиотропной терапии. На один курс назначают не менее 25—30 периокулярных ежедневных введений того или иного химиопрепарата. При введении с помощью электрофореза проводят не более 15—20 сеансов на курс. В течение 4-месячной фазы продолжения лечения проводят еще не менее 2—3 курсов местной этиотропной химиотерапии.

Следует отметить, что при традиционной методике продолжительность основного курса составляет 9—12 мес, обычно используют 2 химиопрепарата для системного введения; редкие курсы (число их не регламентируется) местного специфического лечения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз, как правило, проводят с применением опиниазида.

Основные преимущества оптимизированной методики состоят в интенсификации системного и местного специфического лечения при сокращении его продолжительности в 1,5—2 раза (до 6 мес). Как следует из данных, представленных в таблицах, интенсификация системного лечения состоит в применении наиболее эффективных химиопрепаратов и увеличении их числа до 3—4 вначальной фазе лечения; интенсификация местного лечения заключается в преимущественном применении наиболее эффективного препарата изониазида (периокулярно или с помощью электрофореза) и проведении 4—5 курсов за 6 мес. Оптимизированная методика оказалась значительно эффективнее традиционной. Клиническое излечение достигнуто у 85% больных по сравнению с 38% в контрольной группе. Сравнение эффективности данных методик проведено с учетом результатов туберкулиновых проб с дозами до 50 ТЕ.

При туберкулезе глаз используют регионарное лимфотропное введение противотуберкулезных препаратов в шейные лимфатические узлы в сочетании с их системным применением, что позволяет устранить выраженный воспалительный процесс в более короткие сроки (3 мес).

Лечение детей и подростков с гематогенно-диссеминированными формами туберкулеза глаз осуществляют совместно фтизиоофтальмологами (офтальмологами) и фтизиопедиатрами. Так же, как и при лечении туберкулеза глаз у взрослых, необходимо длительное, комбинированное, комплексное, контролируемое лечение.

Приказом Минздрава России № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» от 21.03.2003 г. утверждена Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом. В ней предусмотрены 4 режима лечения (I, IIa и IIб, III и IV). Фтизиоофтальмологам необходимо придерживаться стандартных режимов химиотерапии IIа + IIб и IV при лечении больных с рецидивами туберкулеза глазбольных с перерывами в лечении и при лекарственной устойчивости к МБТ. Согласно инструкции, режим IIа (начальная фаза 2HRZS + 1HRZ; фаза продолжения лечения 5HR/5H3R3) выбирают при повторном курсе химиотерапии после перерыва (1 мес и более) в лечении или в случаях, когда лечение недостаточно эффективно, либо если имеются сведения о том что пациент контактировал с больнымивыделяющими лекарственно устойчивые МБТ к препаратам Н или R. Режим IIб используют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости к МБТ (обострение или прогресс на фоне лечения, контакт с больными с лекарственно устойчивой флорой), режим IV – у больных с МБТ, устойчивыми к обоим наиболее эффективным химиопрепаратам (Н и R). При использованиирежимов IIб и IV к лечению добавляют резервные химиопрепараты и увеличивают продолжительность лечения. При лечении больных с впервые выявленным туберкулезом глаз целесообразно применять оптимизированную методику химиотерапии.

Тяжелые формы туберкулеза глаз

Начальная фаза лечения:

Изониазид внутрь 300 мг 1 р/сут2—3 мес

+ Рифампицин внутрь 8—10 мг/кг 1 р/сут, 2—3 мес

+ Пиразинамид внутрь 15—20 мг /кг 1 р/сут, 2—3 мес

+ Стрептомицин в/м 15—20 мг/кг 1 р/сут, 2—3 мес

+ Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2 курса или

Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 мл, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут25—30 введений, 2 курса

± Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2 курса или

Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 млэлектрофорез с анода, 15—20 сеансов2 курса.

Фаза продолжения лечения.

Лекарственные средства выбора:

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+ Рифампицин внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+ Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса или

Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 мл, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут25—30 введений, 2—3 курса

± Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или

Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 млэлектрофорез с анода, 15—20 сеансов2—3 курса.

Альтернативные лекарственные средства:

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+ Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+ Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/ сут, 25—30 введений, 2—3 курса или

Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 млпериокулярно 0,5 мл 1 р/сут25—30 введений, 2—3 курса

± Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или

Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 млэлектрофорез с анода, 15—20 сеансов2—3 курса.

Менее тяжелые формы туберкулеза глаз

Начальная фаза лечения:

Изониазид внутрь 300  мг 1 р/сут, 2 мес

+ Рифампицин внутрь 8—10 мг/кг 1р/сут, 2 мес

+ Пиразинамид внутрь 15—20 мг/кг 1 р/сут, 2 мес

+ Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений2 курса или

Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 млпериокулярно 0,5 мл 1 р/сут25—30 введений, 2 курса

± Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2 курса или

Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 млэлектрофорез с анода, 15—20 сеансов2 курса.

Фаза продолжения лечения.

Лекарственные средства выбора:

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+ Рифампицин внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+ Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса или

Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 млпериокулярно 0,5 мл 1 р/сут25—30 введений, 2—3 курса

±  Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или

Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 млэлектрофорез с анода, 15—20 сеансов2—3 курса.

Альтернативные лекарственные средства:

Изониазид внутрь 15 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+ Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг/сут 3 р/нед, 4 мес

+ Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса или

Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 мл, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут25—30 введений, 2—3 курса

± Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или

Стрептомицин, р-р 50 000 ЕД в 1 млэлектрофорез с анода, 15—20 сеансов 2—3 курса или

Метазид внутрь 500 мг 2 р/сут 3 р/нед, 3 мес

+ Пиразинамид внутрь 50—70 мг/кг 3 р/нед, 3 мес.

+ Изониазид, 3% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, 25—30 введений, 2—3 курса или

Стрептомицин, р-р 1 млн ЕД в 1 млпериокулярно 0,5 мл 1 р/сут25—30 введений, 2—3 курса

± Изониазид, 3% р-р, электорофорез с анода, 15—20 сеансов, 2—3 курса или

Стрептомицин, р-р 50 тыс. ЕД в 1 млэлектрофорез с анода, 15—20 сеансов2—3 курса.

Патогенетическая терапия. Целью патогенетической терапии служит воздействие на механизмы патогенеза туберкулезного процесса и поддержание общего гомеостаза организма. Она способствует нормализации обменных процессов, восстановлению морфологии и функции пораженного органа, повышает устойчивость организма к туберкулезной инфекции, предупреждает развитие и устраняет побочные эффекты химиотерапии и осложнения основного заболевания.

Непременным условием эффективного использования патогенетической терапии служит ее проведение на фоне адекватной этиотропной терапии.

Направления патогенетической терапии:

- противовоспалительное и десенсибилизирующее;

- иммуномодулирующее;

- нормализация обменных процессов в организме и очаге поражения;

- стимуляция процессов рассасывания и репарации;

- подавление развития фиброза;

- физические методы лечения (физиотерапия, климатолечение);

- лазерная терапия и микрохирургические методы.

В качестве противовоспалительных и десенсибилизирующих лекарственные средства используют ГКС, НПВС, препараты кальция и антигистаминные лекарственные средства, туберкулин и др. Гормоны коркового вещества надпочечниковкак правило, применяют местно (в виде инстилляций и периокулярных инъекций) в острую экссудативную фазу воспалительного процесса в тканях глаза.

В редких, наиболее тяжелых случаях ГКС применяют системно.

Лекарственные средства выбора:

Азеластин, 0,05% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 7—10 сут или

Антазолин/тетразолин, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, не более 5—7 сут или

Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 7—10 сут или

Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 7—10 сут или

Индометацин, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2—3 р/сут, 7—10 сут

± Дексаметазон, 0,4% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений

± Кальция хлорид, 2% р-р, электрофорез с анода, 15—20 сеансов

± Преднизолон внутрь 0,005 г 4 р/сут5 сут, затем 0,005 г 3 р/сут, 5 сутзатем 0,005 г 2 р/сут, 5 сут, затем 0,005 г 1 р/сут 5 сут

± Диклофенак внутрь 0,25 г 3 р/сут после еды, 10—14 сут

± Кальция глюконат внутрь 0,5—1,0 г 2—3 р/сут, 7—10 сут

± Лоратадин внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 р/сутдетям 2—12 лет по 5 мг 1 р/сут7—10 сут

± Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, 10 сут.

Использование туберкулина в зависимости от способа введения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Оно усиливает лимфо- и кровообращение в зоне поражения, повышает проницаемость стенок капилляров и усиливает фагоцитарную функцию ретикулоэндотелиальной системы, что улучшает проникновение лекарственные средства в очаг поражения и стимулирует процессы репарации.

Показания к местной специфической десенсибилизации туберкулином при туберкулезе глаз:

- неэффективность химиотерапии;

- непереносимость антибактериальных лекарственные средства;

- недостаточное повышение зрительных функций при лечении антибактериальными лекарственные средства;

- рецидивирующее течение заболевания.

При иммунодефиците применяют иммуномодуляторы (полипептиды вилочковой железы крупного рогатого скота - тактивин, тималин; левамизол и др.). На фоне лечения определяют количество лимфоцитов (уровень розеткообразующих Тлимфоцитов), их функцию (с помощью реакции бласттрансформации с туберкулином и неспецифическими аллергенами), а также исследуют субпопуляции лимфоцитов. В отсутствие возможности проведения иммунологических тестов при выборе иммуномодулирующей терапии ориентируются на лейкограмму крови (лимфопения) и на клинические проявления туберкулеза.

Для усиления иммунных реакций рекомендуется использовать бендазол внутрь по 0,02 г 3 р/сут2 нед.

Применяют также вакцину БЦЖ и другие лекарственные средства, а при тяжелых хронических и вялотекущих увеитах осуществляют обменный плазмаферез. Плазмалейкоферез проводят ежедневно (4—5 сеансов).

С целью нормализации обменных нарушений наиболее часто используют витамины как для уменьшения выраженности гиповитаминоза, возникающего или усиливающегося в процессе химиотерапии, так и для профилактики развития и устранения побочных эффектов химиотерапии:

Поливитамины внутрь по 1 драже 2—3 р/сут, 20—30 сут

+ Витамин Е внутрь 50—100 мг/сут в 2—3 приема, 2 мес

± Аскорбиновая кислота, 5% р-рв/м 2 мл 1 р/сут, 10—15 сут

± Тиамин, 6% р-р, в/м 1 мл 1 р/сут 10—15 сут

± Пиридоксин, 2,5 или 5% р-р, в/м 1—2 мл 1 р/сут, 10—15 сут

± Рибофлавин, 1% р-р, в/м 1 мл 1 р/сут 10—15 сут.

Для стимуляции процессов рассасывания продуктов воспалительной реакцииусиления репарации в фазе затихания процесса применяют лекарственные средства, улучшающие метаболические процессы в тканях глаза.

К ним относятся упомянутые выше ангиопротекторы, лекарственные средства, усиливающие микроциркуляцию, ретинопротекторы, вазодилататоры (в отсутствие системной артериальной гипотонии), биогенные препараты, рибоксин, АТФ и метилурацил:

Инозин внутрь 0,2 г 3—4 р/сут20—30 сут

+ Метилурацил внутрь 0,5 г 4 р/сут во время или после еды, 20—30 сут

+ Пирацетам внутрь 0,4 г 3 р/сут, 1—2 мес

± Полипептиды сетчатки глаз телят(Ретиналамин) в/м 5—10 мг 1 р/сут, 10—15 сут

± Трифосаденин, 1% р-р, в/м 1 мл 1 р/сут, 10—15 сут

± Депротеинизированный диализат из крови молочных телят в/в или в/м 2—5 мл 1 р/сут, 10—15 сут

± Пирацетам, 20% р-р, в/в или в/м 5 мл 1 р/сут, 10—15 сут

± Инозин, 2% р-р, в/в или в/м 10 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+ Депротеинизированный диализат из крови молочных телят периокулярно 0,3 мл 1 р/сут, всего 10 введений или

Полипептиды сетчатки глаз телят (Ретиналамин) парабульбарно (в разведении на0,5—1 мл прокаином0,5% р-ром) 5 мг 1 р/сут, 10 сут или

Таурин, 4% р-р, периокулярно 0,5 млвсего 10—20 введений.

К лекарственные средства, препятствующим развитию фиброза, относятся ферменты, антиоксиданты. Начинать использование протеолитических ферментных лекарственные средства следует в ранние сроки лечения, поскольку они нормализуют состояние микроциркуляторного сосудистого русла и улучшают проникновение противотуберкулезных лекарственные средства в очаги воспаления. Протеолитические ферменты (проурокиназа и др.) применяют на фоне местной и общей антибактериальной терапии, в том числе при неактивной фазе туберкулеза. При геморрагических формах хориоретинитов предпочтительнее использовать лекарственные средства, растворяющие коллаген (при наличии кровоизлияний через 2—3 нед после их возникновения). Применение гиалуронидазы менее эффективно, хуже переносится больными, противопоказано при повышенном риске развития кровотечений.

Местно ферменты применяют при помощи электрофореза или электрофонофореза (всего 10—15 сеансов). Ферментрастворяющий коллаген, можно вводить периокулярно:

Фермент, растворяющий коллагенр-р 100 КЕ в 1 мл, периокулярно 0,3—0,5 мл 1 р/сут (при поражении обоих глаз инъекции чередуют)всего 10—15 введений.

Перед началом использования ферментных лекарственные средства определяют их переносимость.

Из антиоксидантов и антигипоксантов применяют натрия тиосульфат (электрофорез, периокулярно, в/в), витамин Еметилэтилпиридинол, пирацетам. Использование антиоксидантных лекарственные средства влияет на интенсивность перекисного окисления липидов, уменьшает выраженность воспаления и препятствует развитию соединительной ткани:

Натрия тиосульфат, 5—10% р-рэлектрофорез 0,5 мл с катода10—15 сеансов

± Натрия тиосульфат, 5% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений или 30% р-р, в/в 10 мл/сут, всего 20—30 введений

+ (при наличии кровоизлияний в сетчатку, стекловидное тело) метилэтилпиридинол, 1% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений или

Пентагидроксиэтилнафтохинон,02% р-р, периокулярно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений

+ Кальция добезилат внутрь 0,25 г 3—4 р/сут, 3—4 нед или

Этамзилат внутрь 250—500 мг 3—4 р/сут, 3—4 нед или

Пирикарбат внутрь 0,25—0,75 г 3—4 р/сут, 2 мес

±  Этамзилат в/в или в/м 125—250 мг 3—4 р/сут, в зависимости от клинического эффекта.

Также применяют для лечения туберкулеза глаз физические методы лечения, об этом читайте в следующей статье.

Вход в систему

Что такое OpenID?