Энциклопедия болезней

Эпидемиология. В настоящее время считается, что на долю туберкулеза приходится около 0,2% всех случаев увеита.

Данный показатель может возрастать в периоды эпидемических вспышек туберкулеза. К группе риска относятся лица, контактирующие с больными туберкулезом.

Этиология. Возбудителем туберкулезного увеита служит Mycobacteria tuberculosis.

Патогенез. Известны три пути распространения возбудителя туберкулезного увеита: гематогенный, экзогенный (через конъюнктиву) и контактный.

Наиболее часто возбудитель попадает гематогенным путем в хориодею, а затем распространяется на соседние ткани.

Воспалительный очаг представляет собой гранулему, содержащую эпителиоидные клетки, лимфоцитыгигантские клетки.

Клинические признаки и симптомы туберкулезного увеита. Поражение глаз может быть как односторонним, так и двусторонним, обычно с асимметрией клинических проявлений. К основным жалобам относятся снижение зрения, покраснение глаза, боль в глазу.

В переднем отрезке глаза развиваются фликтенулезный конъюнктивит, склерокератит, интерстициальный кератит, гранулематозный ирит с инфильтрацией радужки и образованием узелков Кеппе и Буссакка.

Поражение заднего отдела характеризуется развитием некротизирующего ретинита с перифлебитомтуберкулезной гранулемы, экссудативной отслойки сетчатки, васкулита сетчатки, милиарного хориоидита, юкстапапиллярного хориоретинита (Иенсена), хронического субактивного панувеита (эндофтальмита), неврита зрительного нерва. Наиболее часто поражается хориоидея. В отсутствие терапии процесс приобретает хроническое прогрессирующее течение.

Клиническая диагностика туберкулезного увеита затруднена. Диагноз устанавливают на основании результатов дополнительных исследований.

Рекомендуемые дополнительные исследования:

- рентгенологическое исследование грудной клетки (выявление характерных изменений);

- бактериологическое исследование (определение возбудителя);

- иммунологическое исследование (выявление антител к возбудителю);

- туберкулиновые пробы (положительный результат).

Кроме того, подтверждением туберкулезной природы заболевания служит положительный эффект от специфической терапии.

Дифференциальный диагноз туберкулезного увеита проводят с идиопатическим увеитом, саркоидозомтоксокарозом, токсоплазмозом, сифилисом, грибковым хориоидитом, хориоидальным метастазом злокачественных опухолей.

Общие принципы лечения туберкулезного увеита. Выбор метода лечения, сочетаний препаратов, их комбинаций, длительности применения индивидуален и обусловлен активностью, локализацией и распространенностью процесса, наличием очагов в других органах.

Важнейшим условием эффективного действия антибактериальных препаратов при туберкулезном процессе служит непрерывное и длительное назначение не менее 2 препаратов одновременно; ни один из противотуберкулезных препаратов не может применяться в виде монотерапии.

Лекарственные средства выбора:

Гентамицин парабульбарно 20 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений

+ Дексаметазон парабульбарно 2 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений или

Рифампицин внутрь 0,6 г/сут2—3 мес

+ Изониазид внутрь 0,2—0,3 г 3 р/сут2—3 мес.

Альтернативные лекарственные средства:

Канамицин парабульбарно 25 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений или

Опиниазид, 5% р-р, парабульбарно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений

+ Дексаметазон парабульбарно 2 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений или

Рифампицин внутрь 0,6 г/сут, 2—3 мес

+ Изониазид внутрь 0,2—0,3 г 3 р/сут2—3 мес

+ Этионамид внутрь 0,25 г 3 р/сут2—3 мес или

Стрептомицин в/м 1 г/сут, 2—3 мес.

После окончания курса назначают:

Изониазид внутрь 0,2—0,3 г 3 р/сут2—3 мес

+ Протионамид внутрь 0,25 г 3 р/сут2—3 мес.

При поражении зрительного нерва лечение противотуберкулезными препаратами следует пролжать не менее 9—12 мес.

Для уменьшения выраженности экссудации дополнительно применяют ГКС (только на фоне противотуберкулезной терапии):

Дексаметазон парабульбарно 3—4 мг 1 р/сут, 10 сут

+ (после окончания курса) Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—8 нед.

При тяжелом течении для лечения туберкулезного увеита применяют:

Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 16—20 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 100—120 мг)10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно в течение 30 мин 250—500 мг в 200,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 1,5—2 г), 10—12 сут

+ (после завершения пульс-терапии) Дексаметазон внутрь 0,05—0,1 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена или

Метилпреднизолон внутрь 4—8  мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена или

Преднизолон внутрь 5—10 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена.

Оценка эффективности лечения туберкулезного увеита. Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения связаны с токсическим действием препаратов. При длительном использовании ГКС возможно повышение внутриглазного давления и развитие стероидной катаракты, однако последнюю бывает довольно трудно отличить от осложненной катаракты, образующейся вследствие длительного воспалительного процесса в глазу.

Ошибки и необоснованные назначения обычно связаны с неправильной диагностикой.

Прогноз. При условии раннего выявления и адекватной терапии прогноз в отношении поражения глаз благоприятный.