Диагностика кариеса

Для клинической диагностики кариеса применяются основные (опрос, осмотр, зондирование, температурные пробы) и дополнительные (витальное окрашивание, трансиллюминация, электрометрия, измерение биоэлектрических потенциалов, рентгенография) методы обследования.

Для кариеса характерными являются жалобы на наличие полости в зубе, задержку пищи между зубами, в ряде случаев — на болевые ощущения, возникающие под действием химических, температурных или механических раздражителей. Однако в большинстве случаев кариес зубов у детей протекает бессимптомно и обнаруживается только во время стоматологического осмотра.

Осмотр. Осмотр зуба проводится визуально и с помощью зеркала. При осмотре пораженного участка зуба может определяться меловое (матовое) или реже пигментированное пятно, окрашенное в желтый, коричневый или черный цвет. Однако чаще выявляется наличие кариозной полости той или иной глубины. У детей чаще, чем у взрослых, кариозные полости локализуются на жевательных поверхностях временных и постоянных моляров. Кариес зубов у детей характеризуется преимущественно острым течением, быстрым проникновением в дентин, поэтому размер входного отверстия в кариозную полость, как правило, не отражает ее истинной величины.

Во временном прикусе часто диагностируется множественный кариес, развитие которого связано со структурной неполноценностью зубных тканей. В связи с этим на одноименных зубах кариозные полости располагаются симметрично, они часто имеют одинаковую величину и форму. При множественном кариесе в одном зубе может быть несколько полостей на разных поверхностях коронки. Они могут сливаться, разрушая ее полностью. У детей во временных зубах нередко встречаются циркулярный и плоскостной кариес. Плоскостной кариес характеризуется неглубокими полостями, которые чаще локализуются в эмали и не углубляются в дентин.

Методом зондирования диагностируют, уточняют и дополняют полученные при осмотре данные. Зонд позволяет определить степень и глубину поражения эмали и дентина, выявить консистенцию кариозного дентина на стенках и дне кариозной полости, определить чувствительность в области эмалево-дентинной границы и дна. Зондирование является важным диагностическим приемом в определении фиссурного кариеса постоянных зубов у детей. Если зонд погружается в эмаль в каком-либо участке фиссуры и для его извлечения необходимо определенное усилие, то это является верным признаком кариеса той или иной глубины. Зондирование позволяет обнаружить кариозную полость, трудно доступную для осмотра (например, на контактной поверхности или под десневым краем).

Определение реакции зуба на температурные раздражители (холодное и горячее) служит важным этапом диагностики и дифференциальной диагностики кариеса с пульпитом и периодонтитом. Наиболее характерной является боль на температурные раздражители при глубоком кариесе. Она возникает только в момент действия температурного раздражителя и быстро проходит после его устранения. Для пульпита более типичной является боль приступообразная, длящаяся некоторое время после устранения раздражителя и проходящая постепенно. При периодонтите действие температурных раздражителей реакции не вызывает.

Для кариеса в любой стадии характерна безболезненность при перкуссии.

Витальное окрашивание. Для диагностики кариеса в стадии пятна применяют метод витального окрашивания. После тщательной очистки и высушивания на поверхность эмали наносится тампон с 2% водным раствором метиленового синего. Через 2—3 мин тампон удаляется, избыток краски смывается водой. Неповрежденная эмаль не окрашивается, а участок деминерализации изменяет цвет в зависимости от степени поражения. Для оценки интенсивности окрашивания эмали используется стандартная шкала синего цвета от 1 до 10 баллов.

Реже в стоматологии используется люминесцентная стоматоскопия зубов с помощью ультрафиолетового облучения, так как для этого необходим специальный аппарат (флюоресцентный стоматоскоп).

Принцип диагностики основан на различном характере свечения здоровых и пораженных кариесом участков эмали. Так, здоровые зубы в УФ-лучах дают свечение голубоватого цвета, а для кариозных пятен характерно как бы гашение люминесценции с более четким проявлением контуров очага поражения.

Трансиллюминация — это метод диагностики кариеса, который предполагает использование галогеновой лампы и фиброоптического элемента, при помощи которого создается мощный пучок холодного света. С этой целью может быть использован аппарат "UFL-112" фирмы "LuxDent" (Киев), который при работе в режиме зеленого света позволяет выявить очаги аппроксимального кариеса различной глубины. При интактной коронке свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. При кариесе на пораженном участке отмечается гашение свечения вследствие изменения оптической плотности зуба. Наиболее эффективно использование данной методики для обследования фронтальных зубов.

Биоэлектрический потенциал (БЭП) регистрируется цифровым электронным вольтметром. Средние значения БЭП, полученные с различных точек одного зуба, отличаются и величиной, и зарядом. Значения БЭП, снятые с режущего края, вершины бугра и экватора, всегда имеют положительный заряд. Пришеечная область и фиссуры жевательной поверхности боковых зубов характеризуются отрицательным зарядом. При развитии начального кариеса отрицательный заряд на поверхности эмали увеличивается: чем больше размеры кариозного пятна, тем выше абсолютное значение отрицательного заряда. Метод измерения БЭП может дать ценную информацию при дифференциальной диагностике неминерализованной фиссуры и острого начального кариеса в ней.

Электрометрия. Разработан электрометрический способ диагностики кариеса для выявления очаговой деминерализации эмали, локализованной как на видимых поверхностях зуба, так и в фиссурах, а также различных стадий фиссурного и рецидивного кариеса. Способ основан на способности кариозных тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита.

Величина тока, проходящего через твердые ткани интактных молочных зубов, находится в пределах 0,99—2,11 мкА.

Через участки очаговой деминерализации, локализующиеся на видимых поверхностях постоянных зубов с заканчивающейся минерализацией эмали, проходит электрический ток в среднем силой от 1,8 до 4 мкА. Нарушению проницаемости от 1 до 8 баллов по шкале интенсивности окрашивания метиленовым синим соответствует нарастание величины тока от 1,68 до 5,17 мкА. С увеличением размеров пятен средняя величина тока, проходящего через ткани зуба, достоверно повышается от 2,55 до 3,31 мкА.

Кариозная полость в большинстве случаев обнаруживается при клиническом осмотре, но иногда возникает необходимость применения метода рентгенографии. Для диагностики кариеса рентгенологический метод исследования может быть применен с 4—5-летнего возраста.

Лазерная флюорометрия. Наиболее отличным и простым в употреблении является прибор "Diagnodent", немецкой фирмы "KaVo". Лазерный диод выпускает импульсные световые волны определенной длины (655 нм) на зубную поверность и отражаются. Это отражение световой волны принимается специальными фотоэлементами. Кариес изменяет оптические свойства твердых тканей зуба, которые при этом флюоресцируют световыми волнами другой длины. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой прибора и преобразуется в цифровые значения и акустический сигнал.

 

Методика работы с "Diagnodent" заключается в следующем:

— поверхность зуба очищается от мягкого налета и зубных отложений, которые могут исказить показания прибора;

— поверхность зуба высушивается;

— с помощью датчика освещается исследуемый участок тканей зуба, и через несколько секунд на цифровом табло появляются данные исследования в виде цифровых показателей.

По данным A. Lussi (1995), цифровые показатели шкалы от 0 до 14 соответствуют нормальной структуре эмали, от 15 до 25 — кариесу в пределах эмали, от 21 до 90 — кариесу в пределах дентина. По данным отечественных авторов О.А.Краснослободцевой и Л.Ю.Ореховой (2000), показатели кариеса в стадии пятна соответствуют 9+2, поверхностному кариесу — 15+3, среднему кариесу — 50+3. Отличия цифровых показателей, характеризующих состояние тканей зуба, у разных авторов, по всей вероятности, объясняется различной степенью минерализации эмали и дентина в разных регионах — в Германии и в России. По заключению разработчиков прибора "Diagnodent", с его помощью кариес выявляется в 90% случаев.

Рентгенологическое исследование наиболее часто применяется для выявления начальных кариозных поражений или таких, которые локализуются на контактных поверхностях, под десной или под пломбами (рецидивирующий кариес). В таких случаях кариозный дефект недоступен для визуального и инструментального обследования, а использование рентгенографии повышает выявляемость кариеса более чем на 80% по сравнению с обычным клиническим обследованием.

Рентгенологический метод исследования при кариесе применяют также для выяснения топографической близости кариозного дефекта к полости зуба в процессе проведения дифференциальной диагностики неосложненного и осложненного кариеса.

Рентгенологическое исследование может быть использовано для контроля качества пломбирования, особенно кариозных полостей аппроксимальной локализации. При этом могут быть оценены контуры пломбы и прилегание пломбировочного материала к стенкам, качество формирования полости и контактного пункта, а также выявлены излишки пломбировочного материала в межзубном промежутке. Кариозная полость на рентгенограмме выглядит участком просветления округлой, овальной либо неправильной формы, с неровными контурами. Отчетливо определяются кариозные полости на контактных поверхностях. При поверхностном кариесе, когда полость расположена на контактной поверхности, кариозный дефект выглядит как небольшая выемка в эмали. При этом установлено, что аппроксимальный кариес, не достигающий эмалево-цементной границы, клинически обнаруживается в 23% случаев, а рентгенологически — в 92% (Н.А. Рабухина, 1991).

При локализации полости на вестибулярной, язычной или жевательной поверхности ее очертаний на рентгеновском снимке при незначительной глубине поражения может не быть, так как на этот участок наслаивается толстый слой здорового дентина и эмали. Кариес жевательной и аппроксимальной поверхностей становится хорошо видимым на рентгенограмме, когда он достигает эмалево-дентинного соединения.

При распространении кариеса в дентин очаг поражения имеет неровные треугольные очертания. Основание очага направлено в сторону эмалево-дентинного соединения, а вершина — в сторону пульпы. Рентгенологическое исследование позволяет оценить глубину распространения кариозного процесса. Стадия пятна рентгенологически не определяется, так как убыли твердых тканей зуба в этой стадии еще нет. При среднем и глубоком кариесе в процесс вовлекается дентин. На рентгенограмме часто определяется несоответствие между размером полости в эмали и распространением поражения в дентине.

На развитие кариеса пульпа реагирует образованием заместительного (третичного) дентина. Об этом свидетельствует деформация контуров полости зуба или уменьшение ее размеров по сравнению с пульповой камерой одноименного здорового зуба. При этом чем медленнее развивается кариозный процесс, тем более выражен слой заместительного дентина. Н.А. Рабухина рекомендует для определения глубины кариозных дефектов использовать рентгенологическую классификацию, предложенную J.Espelid и B.Tveit (1986):

K1 — полость, располагающаяся только в пределах эмали и занимающая не более половины ширины ее слоя;

К2 — кариес, поражающий слой эмали более чем на половину ширины, но не доходящий до эмалево-цементной границы;

К3 — кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее половины слоя твердых тканей до полости зуба;

К4 — дефект, проникающий в слой дентина больше чем на половину его ширины, но не сообщающийся с полостью зуба;

К5 — кариозный дефект, сообщающийся с полостью зуба.

Целесообразно использование такой классификации при описании рентгенограмм в клинической практике. Следует помнить о том, что не все рентгенологически выявляемые дефекты и узуры на коронках зубов являются следствием кариозного процесса. Сходные рентгенологические проявления дают гипоплазия эмали, эрозивная форма флюороза, скалывание эмали при несовершенном амелогенезе. Поэтому оценивать рентгенологические изменения необходимо только в сочетании с клиническими показателями. Таким образом, рентгенологическое исследование при кариесе позволяет существенно повысить точность диагностики, особенно начальных его стадий, а также при расположении кариозных полостей на поверхностях, недоступных для осмотра. Раннее выявление способствует более эффективному лечению кариеса, что позволяет предупредить развитие осложнений кариеса.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Электрометрия в стоматологии

Follow @mymediks