Рубцовые стенозы глотки

Рубцовые стенозы глотки, которые приводят к прогрессирующим ее стенозам, могут встречаться на всех трех ее уровнях. Стенозы верхнего отдела глотки (носоглотки) обусловлены в большинстве своем рубцовым сращением мягкого неба и задней стенки глотки. Причиной стеноза или облитерации среднего отдела глотки (ротоглотки) являются сращения свободных краев небных дужек или мягкого неба с корнем языка. И наконец, стенозы нижнего отдела глотки (гортаноглотки) обусловлены возникновением фиброзных спаек, которые простираются от надгортанника или корня языка к задней стенке глотки. Однако эти рубцовые изменения глотки представлены в данном перечне как бы в «чистом» или изолированном виде. В реальности же они, как правило, захватывают смежные отделы глотки и могут распространяться на большую глубину, поражая мышечные слои, хрящевые и костные ткани, полностью деформируя всю архитектонику глотки, вызывая весьма существенные нарушения ее функций, вплоть до полного их выключения.

Этиология. Рубцовые стенозы глотки редко бывают врожденными, но если это и наблюдается, то причиной является врожденный сифилис. Чаще всего рубцовые стенозы глотки возникают как осложнение травматических повреждений ее (ранения, переломы подъязычной кости с проникновением обломков в полость глотки, ожоги III степени). Наиболее часто травмы глотки возникают у детей, держащих во рту карандаш, ручку, вилку или какой-либо острый продолговатый предмет при внезапном падении на него. В результате такой травмы может быть повреждено мягкого неба, область небной миндалины, задняя стенка глотки с последующим инфицированием раны и последующим заживлением ее через рубцевание.

Химические ожоги глотки нередко приводят к образованию рубцовых тяжей, деформирующих мягкого неба, небные дужки посредством спаек, рубцов, шварт, стенозирующих вход в гортаноглотку.

Послеоперационные рубцовые стенозы глотки могут возникать у детей после аденотомии и тонзиллэктомии. Случайные ампутация задних дужек и ранение слизистой оболочки задней стенки глотки в процессе аденотомии приводят к образованию трех раневых поверхностей, сращения между которыми посредством образования рубцовых тяжей приводят к стенозу ротоглотки.

Послевоспалительные рубцовые стенозы глотки возникают после тяжелых форм дифтерии глотки и других гнойно-воспалительных процессов в этой области (флегмоны, абсцессы и др.) Так, приобретенный сифилис в III стадии, ранний или поздний врожденный сифилис наиболее часто осложняются рубцовыми стенозами глотки. К таким же последствиям приводит и хронический язвенно-казеозный туберкулез глотки, волчанка, лепра и риносклерома.

Патологическая анатомия. Стенозы глотки могут возникать в результате врожденного сужения носоглотки, аномального лордоза шейного отдела позвоночника, атрезии хоан и др. Приобретенные стенозы чаще всего наблюдаются в пространстве между хоанами и ротоглоткой. Рубцовые изменения на уровне носоглоточных отверстий слуховой трубки приводят к нарушениям их вентиляционной функции. Спайки между мягким небом, дужками и задней стенкой глотки или корнем языка и надгортанником, так же как и в носоглотке, состоят из прочной рубцовой ткани, легко рецидивирующей после иссечения.

Симптомы рубцовых стенозов глотки варьируют в зависимости от локализации и выраженности рубцового процесса. Стенозы в области носоглотки приводят к нарушениям носового дыхания, голосообразования (закрытая гнусавость), вентиляционной и дренажной функций слуховой трубки (евстахиит, тубоотит, тугоухость). При рубцовых изменениях мягкого неба и лишении его запирательной функции наблюдается симптом носового рефлюкса жидкости при попытке се проглатывания. Объективно при осмотре носоглотки выявляются ее рубцовые изменения.

Рубцовые изменения в ротоглотке приводят к более выраженным нарушениям функций, особенно глотательной и голосообразовательной. Эти рубцовые изменения легко выявляются при средней фарингоскопии и представляют собой белесоватые очень прочные и плотные образования, соединяющие между собой мягкого неба и заднюю стенку глотки, оставляя лишь небольшой щелевидный ход в носоглотку. Иной раз эти рубцы имеют вид массивных шварт, полностью обтурирующих вход в носоглотку.

Стенозы гортаноглотки могут проявляться грозными симптомами: нарастающими затруднениями дыхания и глотания, до полной невозможности последнего даже для жидкой пищи. Такие больные при несвоевременном лечении постепенно худеют, у них развивается синдром хронической гипоксии (синюшность губ, частые поверхностное дыхание и пульс, общая слабость, выраженная одышка при небольших физических нагрузках и др.).

Эволюция рубцовых стенозов глотки отличается медленным прогрессированием степени стеноза, само лечение — длительное, трудное и нередко с не вполне удовлетворительными результатами, обусловленными склонностью к послеоперационным рецидивам рубцовых стенозов глотки.

Лечение рубцовых стенозов глотки основано на следующих принципах: иссечение рубцовой ткани, освобождение от нее деформируемых ею элементов глотки (мягкого неба, небных дужек), пластические приемы покрытия раневых поверхностей мобилизованной из соседних областей слизистой оболочки и рекалибровки стенозированного просвета путем временной имплантации в него трубчатого протеза. На основании этих принципов, были предложены множество способов пластики стенозированных отделов глотки в зависимости от уровня стеноза с применением свободных лоскутов или лоскутов на питающих ножках. Основное правило достижения успеха при таких оперативных вмешательствах заключается в наиболее тщательном удалении рубцовой ткани и полном покрытии раневой поверхности жизнеспособной слизистой оболочки в виде ее пластического лоскута. В качестве примера одного из таких оперативных вмешательств при наличии полного перекрытия входа в носоглотку со стороны ротоглотки рубцовой тканью приводим способ, предложенный американскими авторами Kazanjian и Holmes, заключающийся в формировании входа в носоглотку при помощи двух лоскутов, выкраиваемых из задней стенки глотки.

Наружный лоскут из слизистой оболочки (а, 1) на верхней ножке выкраивают из задней стенки глотки на уровне и несколько выше корня языка и откидывают кпереди. Затем производят разрез, проникающий через сращение в носоглотку (б, 2), при помощи которого формируют второй лоскут (в, 5). После этого передний лоскут (1) загибают кзади и кверху (в, 6) так, чтобы соединились своей задней поверхностью его половины — нижняя и верхняя, образуя таким образом двухслойное образование, покрытое с двух сторон слизистой оболочки, как бы имитирующее мягкого неба (в, 1). Второй лоскут (в, 5) несколько мобилизуют и увеличивают, после чего опускают книзу (в, о) и укладывают в ложе, образованное после выкраивания первого лоскута. В результате образуется новое отверстие, сообщающее ротоглотку с носоглоткой (г, 7). Оба лоскута после их укладки сшивают с окружающими тканями в приданном положении. В послеоперационном периоде больному назначают в 1-е сутки парентеральное питание, затем в течение 5—7 дней жидкую диету с постепенным выведением его на обычное питание.

Пластика рубцовой втразии входа в носоглотку (по Kezenjien и Holmas).

Вход в систему

Что такое OpenID?

Спайки в горле

Follow @mymediks