Диагностика и лечение хронического гайморита

Диагностика хронического гайморита. Клинический диагноз устанавливают на основании анамнеза и описанной в предыдущей статье клинической картины. Диафаноскопия, как дополнительный метод, предоставляет более убедительные доказательства в пользу наличия хронического гайморита, чем при остром гайморите, поскольку при последнем отек слизистой оболочки не так выражен, а экссудат более прозрачен для световых лучей, чем при хроническом гайморите. При хроническом гайморите с резко утолщенной слизистой оболочки пазухи, наличием в ней густого непрозрачного гноя, осложненного наличием в пазухе полипов, казеозных или холестеатомных масс методом диафаноскопии на больной стороне не выявляется ни одного признака, свойственного нормальному состоянию верхнечелюстной пазухи. К этим признакам хронического гайморита относятся полулунное свечение в инфра-орбитальной области, свечение в области собачьей ямки (симптом Робертсона), просвечивание латеральной стенки носа, свечение зрачка (симптом Фосена — Дэвидсона).

В настоящее время ни один случай синусита не обходится без комплексного рентгенологического обследования, а если для этого имеются показания, то и без компьютерная томография или МРТ. При рентгенологическом исследовании чаще всего пользуются тремя укладками — лобно-носовой, носоподбородочной и боковой. На рентгенограмме определяется тотальное затенение правой верхнечелюстной пазухи и всех ячеек решетчатой кости на этой же стороне. Дополнительные сведения о патологическом содержании верхнечелюстной пазухи можно получить при помощи рентгенографии с контрастированием.

Важным диагностическим средством при хроническом гайморите является пункция верхнечелюстной пазухи, при помощи которой устанавливают не только характер содержимого, но и производят биопсию с определением характера метаплазии эпителия пазухи.

Дифференциальная диагностика хронического гайморита проводится с простым хроническим гнойным насморком, который всегда поражает обе половины носа, с инородного тела полости носа, с хроническим гнойным фронтитом (симптом Френкеля: после пункции верхнечелюстной пазухи и удаления из нее гноя выделения из соответствующей половины носа не прекращаются, появляясь при наклоне головы в передних отделах среднего носового хода), с хроническим гнойным риноэтмоидитом (симптом Балденвека: введенная в воронку марлевая турунда пропитывается гноем, выделяющимся из решетчатого лабиринта), с озеной, которая всегда носит двусторонний характер и отличается типичной патологоанатомической картиной, с доброкачественными и злокачественными опухолям носа, с сифилитической гуммой, одонтогенными кистами и др.

Прогноз при хроническом гайморите благоприятен даже при осложнениях, однако он во многом зависит от своевременно начатого лечения и от эффективности последнего. Поздно диагностированное внутричерепное осложнение, особенно при высокой вирулентности микробиоты и ослабленном организме могут привести к фатальному исходу.

Лечение хронического гайморита. Характер лечения хронического гайморита зависит от множества факторов: от давности воспалительного процесса, общего состояния организма, причины возникновения заболевания, состояния воспалительного процесса на момент обращения к врачу, патоморфологический формы и др.

Неоперативное лечение хронического гайморита. При «свежих» формах хронического гайморита, которые характеризуются вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки пазухи и ограниченных участков перноста излечения, можно добиться неоперативными методами (как и при остром гайморите), включая пункции, дренаж, введение в пазуху протеолитических ферментов с последующим промыванием пазухи, удалением лизированного гноя и введением антибиотиков в смеси с гидрокортизоном. Неоперативное лечение хронического гайморита дает быстрый эффект при одновременной санации причинных очагов инфекции одонтогенной или лимфоаденоидной локализации, при применении медикаментозного воздействия на эндоназальные структуры, а также удаление полипозных образований из полости носа для улучшения дренажной функции остальных околоносовых пазух. Большое значение при неоперативном лечении приобретают противоаллергические мероприятия с применением антигистаминных препаратов.

С.З. Пискунов и соавт. хронического сфеноидита предложили оригинальный способ лечения хронического гайморита с применением лекарственных веществ на полимерной основе. В качестве лекарственных веществ авторы указывают на антибиотики, кортикостероиды и ферменты, а в качестве полимерного носителя могут быть использованы производные целлюлозы (метилцеллюлоза, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы, оксипропилметилцеллюлоза и поливиниловый спирт). Технология приготовления растворов, их применение в лечебной практике и результаты лечения приведены в соответствующей публикации.

Повторные превентивные курсы, проводимые в холодное время года, когда обострения хронического гайморита возникают особенно часто, как правило, не всегда приводят к полному выздоровлению даже при соблюдении ряда профилактических мер и радикального устранения факторов риска для данного заболевания (санация очагов инфекции, укрепление иммунитета, исключение вредных привычек и др.).

Таким образом, несмотря на продолжающееся совершенствование способов неоперативного лечения воспалительные заболевания околоносовых пазух, в последнее время их количество не снижается, а по некоторым данным, даже возрастает. Это, по мнению многих авторов, обусловлено как тенденцией к изменению патоморфоза микробиоты в целом, так и изменениями не в лучшую сторону иммунной защиты организма. Как отмечают В.С.Агапов и соавт.,  иммунодефицитное состояние по различным показателям наблюдается почти у 50% здоровых доноров, и степень его увеличивается при развитии воспалительного процесса в организме. Отчасти это связано с увеличением антибиотикорезистентных форм микроорганизмов в результате широкого и порой нерационального применения биологических антибактериальных препаратов, а также общих изменений в организме в сторону ослабления системного и локального гомеостаза при использовании химиотерапевтических средств, действия неблагоприятных экологических бытовых и производственных условий, других факторов риска. Все это приводит к снижению активности иммунологической и неспецифической реактивности, нарушению нейротрофических функций как на уровне макросистем, так и в области клеточных мембран. Поэтому в комплексное лечение больных с заболеваниями околоносовых пазух и ЛОР-органов в целом, помимо общепринятых симптоматических и антибактериальных средств, необходимо включать иммуномодулирующую и иммунокорректирующую терапию.

В настоящее время, несмотря на достаточно полный арсенал медикаментозных средств воздействия на реактивность организма в целом и на местные репаративно-регенеративные раневые процессы, нельзя с уверенностью говорить о существовании научно апробированной системы комплексного, эффективно «работающей» в указанном направлении. В большинстве своем назначение соответствующих препаратов носит эмпирический характер и основано в основном на принципе «проб и ошибок». При этом предпочтение отдается химио- и биологическим лекарственным средствам, а к системному повышению иммунитета и неспецифической резистентности прибегают лишь тогда, когда традиционное лечение не дает желанного результата. При использовании химиопрепаратов и антибиотиков, как справедливо отмечают В.С.Агапов и соавт., они неизменно включаются в обмен веществ в макроорганизме, что нередко ведет к возникновению аллергических и токсических реакций и как следствие — к развитию существенных нарушений естественных механизмов специфической и неспецифической защиты организма.

Приведенные положения побуждают ученых к поиску новых, порой нетрадиционных средств лечения воспалительные заболевания бактериального генеза различных органов и систем, в том числе ЛОР-органов и челюстно-лицевой системы. Морфогенетическое, иннервационное, адаптационно-трофическое, кровеносное и т. д. единство последних двух органных систем позволяет говорить и об общности и возможности применения к ним идентичных принципов терапии и одинаковых средств лечения при возникновении хронических гнойно-воспалительных заболеваний.

Хирургическое лечение хронического гаморита. Неоперативное лечение не всегда дает радикальный эффект, и тогда возникает вопрос о применении хирургического лечения по следующим показаниям:

  • отсутствие эффекта от неоперативного лечения, при котором применялись антибиотики, протеолитические ферменты, вакцинотерапия, освобождение остиума, пункции и дренажи, нротвоаллергическое лечение, методы ФТЛ и т. д.;
  • наличие пролиферативиых процессов в полости пазухи, установленных методами пункции и лучевой диагностики;
  • закрытые формы хронического гайморита, обусловленные облитерацией естественного соустья и невозможностью проведения неоперативного и пункционного лечения;
  • наличие гнойных свищей, остеомиелитических секвестров, огнестрельных инородных тел, наличие провалившихся в пазуху зубов при их экстракции;
  • наличие инфицированных кист и различных парасинусных, интраорбитальных и внутричерепных осложнений;
  • наличие вторичных осложнений со стороны внутренних органов, обусловленных хроническим гнойным процессом в околоносовые пазухи.

Указанные показания к оперативному вмешательству на верхнечелюстную пазуху действительны и в отношении других околоносовых пазух с учетом особенностей клинического течения при их заболеваниях и топографоанатомического положения.

Противопоказания определяются общим состоянием организма, его способностью перенести оперативное вмешательство, наличием системных заболеваний крови, эндокринной системы, общих воспалительных и инфекционных заболеваний и т. п. Эти противопоказания могут быть временными или постоянными. В некоторых случаях ряд противопоказаний могут быть проигнорированы (при соответствующем защитном обеспечении), если хирургическое вмешательство на той или иной околоносовой пазухи должно быть проведено но жизненным показаниям.

Оперативному вмешательству на верхнечелюстную пазуху, как и при любой другой операции на верхних дыхательных путей, богатых рефлексогенными зонами, предшествует предоперационная подготовка больного, которая, в зависимости от состояния его здоровья, выбранного метода обезболивания (местного или общего) может занимать от нескольких часов до 1—2 нед. В особенно тщательном обследовании нуждаются больные, которым предстоит оперативное вмешательство под наркозом (коррекция артериального давления при гипертензивном синдроме, содержания глюкозы в крови при сахарном диабете, устранение гиповолемии и метаболических нарушений путем инфузионной терапии и др.). Важное место в предоперационной подготовке больного занимают премедикация, направленная на устранение психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез (при оперативных вмешательствах на органах глотки, гортани и т. д.), потенцирования действия общих и местных анестетиков. Для обеспечения полноценного сна перед операцией на ночь назначают per os транквилизатор (седуксен или фенозепам) и снотворное из группы барбитуратов (фенобарбитал). Утром за 30—40 мин до наркоза или до местной инфильтрационной анестезии внутримышечно вводят седуксен, промедол и атропин. У особо возбудимых больных к этим средствам добавляют дроперидол. Больным, склонным к аллергическим или анафилактоидным реакциям, в премедикацию включают антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин). После наступления премедикационного эффекта больного на каталке доставляют в операционную. В день операции как до нее, так и после прием пищи и напитков исключают.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Диагностика хронического гайморита

Follow @mymediks