Лечение острого гайморита

Лечение острого гайморита проводится, как правило, неоперативно-медикаментозными и физиотерапевтическими средствами. К хирургическим вмешательствам прибегают при возникновении вторичных гнойных осложнений, когда возникает необходимость широкого вскрытия пораженной пазухи с элиминацией очагов инфекции в окружающих тканях и органах, например при риногенной флегмоне орбиты.

Основные принципы неоперативного лечения острого гайморита заключаются в следующем:

  • восстановление дренажной и вентиляционной функций отверстия, связывающего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом;
  • применение способов активного удаления из пазухи патологического содержимого и введения в нее лекарственных препаратов;
  • применение общих антибактериальных, десенсибилизирующих (антигистаминных) и симптоматических средств;
  • применение физиотерапевтических методов;
  • применение методов повышения иммунной резистентности организма;
  • применение (по показаниям) экстракорпоральных методов детоксикации организма;
  • создание для больного комфортных условий и исключение факторов риска в отношении возникновения осложнений и суперинфекции;
  • санация очагов инфекции, могущих служить источником поддержания воспалительного процесса в пазухе, в тех объемах, которые допустимы при данном состоянии больного (например, острый пульпит, обострение хронического пародонтита или тонзиллита и др.).

Лечение острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух должно проводиться строго под наблюдением врача-оториноларинголога в комфортных домашних или (предпочтительнее) больничных условиях. Это положение продиктовано тем, что в ряде случаев при этих заболеваниях могут возникать быстро нарастающие опасные для жизни осложнения, которые требуют своевременной диагностики и принятия радикальных мер, поэтому «самолечение» при острых воспалительные заболевания околоносовых пазух недопустимо, также как недопустимо самостоятельное применение какого-нибудь широко рекламируемого «универсального» лекарства без должной профессиональной диагностики клинической формы заболевания. Лечение воспалительных заболеваний  должно быть комплексным, а его результаты должны верифицироваться специальными методами обследования больного.

Восстановление дренажной функции выводного канала путем закапываний, аппликаций и смазываний слизистой оболочки носа и среднего носового хода соответствующими сосудосуживающими средствами либо малоэффективно, либо дает временный эффект на период действия примененного средства. Неэффективность этого способа обусловлена тем, что упомянутый канал, как правило, блокирован изнутри отечной слизистой оболочки пазухи, а также на всем своем небольшом протяжении, что предотвращает доступ препарата в глубокие его отделы и в область пазушного отверстия. Эти способы могут быть применены лишь на доклиническом этапе лечения. Наиболее эффективным средством достижения указанной цели является пункция верхнечелюстной пазухи и наложение специального дренажного катетера, который служит одновременно для спонтанной элиминации патологического содержимого пазухи, ее аэрации, промывания ее антисептическими растворами и введения в нее лечебных растворов (протеолитических ферментов, антибиотиков, стероидных препаратов и др.). В некоторых случаях пункция верхнечелюстной пазухи не достигает «стандартной» цели из-за непреодолимой блокады выводного отверстия. В этом случае опытный врач пунктирует пазуху второй иглой (предложено в 1949 г. Ф.С.Бокштейном — видным российским ринологом, первым в России произведшим эндоназальное вскрытие лобной пазухи, автором многих хирургических опрераций на слезный мешок) и таким образом формирует сообщающийся «сифон», позволяющий через одну иглу вводить промывную жидкость, а через вторую — удалять вместе с промывной жидкостью патологическое содержимое пазухи. После этого вводят катетер, а обе иглы удаляют.

Техника дренирования верхнечелюстной пазухи при помощи катетера заключается в следующем. После пунктирования пазухи следует убедиться в том, что конец иглы находится в полости синуса. Это достигается тем, что при легком вытягивании поршня в шприце появляется некоторое количество содержимого пазухи. Если при вытягивании поршня возникает ощущение «вакуума» (блокада выводного отверстия), то в пазуху вводят 1—2 мл воздуха, при этом, если игла в полости синуса, то при нагнетании воздуха он поступает в полость носа с характерным звуком и соответствующим ощущением у больного. Если оба приема не достигают цели, то либо пунктируют пазуху второй иглой, сохраняя первую, промывают пазуху через одну из игл, вводят соответствующий лекарственный раствор и вводят катетер в одну из игл, продвигая его на расстояние, большее, чем длина иглы, или до упора в заднюю стенку пазухи с последующим вытягиванием его на 0,5—0,7 см. Катетер вводят следующим образом. В иглу вводят плотный тонкий пластмассовый проводник и, удерживая его в полости пазухи, извлекают иглу. Затем по этому проводнику вводят в пазуху специальный пластмассовый катетер, конец которого остро скошен, а в начале имеется конусовидное расширение для вставления в него канюли шприца. Самым сложным моментом при введении катетера в пазуху через проводник является прохождение костной стенки. Далее удаляют пластмассовый проводник и осторожно фиксируют катетер лейкопластырем на коже скуловой кости, которая при разговоре и жевании остается неподвижной, чем исключается риск смещения катетера при движениях нижней челюсти. Катетер используется в качестве дренажа и для введения в пазуху лекарственных растворов (1—2 раза в день) до полного исчезновения местных и общих клинических симптомов ОГ, а также до полного очищения промывной жидкости. Жидкости, вводимые в околоносовые пазухи, должны быть подогреты до 38°С.

Если по тем или иным причинам пункция верхнечелюстной пазухи не удалась или противопоказана (гемофилия), то можно попытаться применить метод «перемещения» по Проетцу. По этому методу после глубокой анемизации слизистой оболочки носа, особенно в области среднего носового хода, в соответствующую половину носа вставляют оливу, соединенную с отсосом или шприцем для промывания полостей и, плотно прижав крыло носа противоположной стороны, создают «отрицательное» давление в полости носа и носоглотке, в результате чего содержимое пазух выделяется в полость носа через естественные отверстия. В этом случае в пазухе создается «свое» отрицательное давление, которое всасывает в них введенное после отсасывания лекарственное вещество (протсолитический фермент, антибиотик и др.). Этот метод эффективен лишь в том случае, если удается установить хотя бы на время процедуры проходимость пазушно- носового отверстия.

При остром катаральном гайморите эффективное лечение может быть достигнуто и без пункции пазухи, но для этого следует использовать ряд комплексных мероприятий, обеспечивающих всестороннее терапевтическое воздействие на патологический очаг. Для этого местно используют композитные сосудосуживающие и лечебные мази, содержащие эфирные масла и экстракты лечебных растений, бальзамические вещества, благотворно влияющие на трофические процессы в слизистой оболочки носа и пазухи, стероидные препараты, уменьшающие интерстициальный отек слизистой оболочки носа, а также некоторые антисептические растворы для промывания полости носа и подготовки ее к введению основного лечебного средства. Эти же растворы могут быть использованы и для промывания пазухи. Опыт показывает, что при катаральном гайморите своевременно производимые и удачно реализуемые промывания верхнечелюстной пазухи даже стерильным изотоническим раствором натрия хлорида являются весьма эффективным лечебным средством. В качестве других растворов для орошения полости носа и промывания верхнечелюстной пазухи рекомендуются растворы фурацилина (1:5000), риванола (1:500), калия перманганата (0,1%), борной кислоты (4%), серебра нитрата (0,01%), формалина (1:1000), растворимого стрептоцида (5%), из антибиотиков растворы левомицетина (0,25%), биомицина (0,5%) и др., соответствующие данной патогенной микробиоте. В большинстве случаев при неосложненном течении острого гайморита уже на 2—3-й день выраженность общих и местных признаков заболевания снижается и обычно на 7—10-й день наступает выздоровление. Однако и в последующие 2 нед следует соблюдать определенный режим (пребывать в теплом помещении, не охлаждаться, не употреблять холодных напитков, не находиться на сквозняке, не заниматься тяжелым физическим трудом).

Для предотвращения микробной аллергической реакции назначают противогистаминные препараты (см. лечение аллергического насморка), аскорбиновую кислоту, кальция глюконат, антибиотики (при общей выраженной реакции организма), а также обезболивающие и седативные препараты; из физиотерапевтических средств — сухое тепло (соллюкс), УВЧ, лазеротерапию и др.

Если при катаральном гайморите пункция верхнечелюстной пазухи не всегда показана, особенно при явно положительной динамике, наступающей в результате применения неоперативного лечения, то при серозном гайморите, отличающемся скоплением в пазухе большого количества серозной жидкости, вязкость которой препятствует самостоятельному ее выделению из пазухи через естественное отверстие, пункция является необходимой не только для эвакуации содержимого пазухи и облегчения состояния больного, но и как предупреждение нагноения экссудата. Для этого применяются описанные выше способы (двойная пункция, введение катетера, промывания пазухи антисептическими растворами и введение в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, включая и те из них, действие которых направлено против анаэробов).

Для лечения больных с экссудативным гайморитом В.Д.Драгомирецкий и соавт.  предложили комбинированный метод, включающий в себя внутриполостное лазерное облучение с помощью моноволоконного кварцевого световода с одновременной оксигенацией пазухи. Метод дал положительный эффект более чем у половины получивших это лечение.

При отечных формах острого гайморита, возникающих на фоне гриппозной инфекции, протекающих с высокой температурой тела и мучительными распирающими болями, иррадиирующими по ходу ветвей тройничного нерва, с явлениями выраженной общей интоксикации показано введение в пазуху глюкокортикоидов в смеси с соответствующим антибиотиком, что значительно усиливает антибактериальное действие последнего и снижает отек слизистой оболочки пазухи. При отечных формах острого гайморита и острых воспалительные заболевания других околоносовые пазухи на всех стадиях развития патологического процесса рекомендуется применять препараты, оказывающие сосудосуживающее, антиконгестивное и антигистаминное действие (фенсипирид, псевдоэфедрин, кенлометазолин, оксиметазолин, мирамистин и некоторые другие). Для борьбы с инфекцией в зависимости от вида микробиоты и чувствительности ее к антибактериальным средствам применяют как местно, так и per os и парентерально различные антибактериальные средства (линкозамиды, макролиды, азалиды, пенициллины и др.). Одновременно при затяжном течении воспалительного процесса назначают иммуномодуляторы (рибомунил). По показаниям назначают также ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные препараты (диклофенак, раптен рапид и др.). При вирусной этиологии острого гайморита применяют противовирусные средства при обязательном сочетании с антимикробными препаратами.

Противовирусные препараты предназначены для лечения различных вирусных заболеваний (грипп, герпес, ВИЧ-инфекция и др.). Эти препараты используют и для профилактики. В зависимости от формы заболевания и свойств препарата различные противовирусные средства применяют per os, парентерально или местно (в виде мазей, кремов, капель). По источникам получения и химической природе противовирусные препараты разделяют на следующие группы:

  • интерфероны (эндогенного происхождения и получаемые генно-инженерным путем, их производные и аналоги);
  • синтетические соединения (амантадины, арбидол, рибавиринзидовудип и др.);
  • вещества растительного происхождения (алпазарин, флакозид, хелепин и др.);
  • большую группу противовирусных препаратов составляют производные нуклеозидов (ацикловир, ставудин, диданозин, рибавирин, зидовудин и др.).

Производные нуклеозидов (нуклеотиды) назначают как химиопрепараты, обладающие резорбтивным эффектом. Механизм их действия заключается в том, что все они в клетках, зараженных вирусом, фосфорилируются, превращаются в нуклеотиды, конкурируют с «нормальными» (естественными) нуклеотидами за встраивание в вирусную ДНК и останавливают репликацию вируса. Интерферонами называют группу эндогенных низкомолекулярных белков, обладающих противовирусными, иммуномодулирующими и другими биологическими свойствами, в том числе противоопухолевой активностью. Широкое применение для лечения и профилактики гриппа и других вирусных заболеваний имеют ресантадин, адапромин, метисазон, бонафтон и др.

При остром серозном или гнойном гайморите содержимое пазухи нередко загустевает и его не удастся удалить при помощи обычного промывания. В таких случаях в пазуху вводят протеолитические ферменты, которые in vivo в системе «протеолитические ферменты — ингибиторы протеиназ играют важную роль в сохранении гомеостазиса тканей при возникновении в них воспаления. Для лечения протеолитические ферменты используют в качестве средства, лизирующего загустевшие конгломераты белковых фракций для их преобразования в текучую субстанцию и свободного удаления из патологической полости путем промывания. Для этого используют химотрипсин кристаллический, лидазу (гиалуронидазу), лизоцим, которые выпускаются в виде порошков стерильных ампулах, из которых ex tempore приготовляют соответствующие растворы для введения пазуху: 0,01 кристаллического химотринсина растворяют в 5 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида; 0,01 (64 ЕД) лидазы растворяют в 1 мл стерильной дистиллированной воды; лизоцим, выпускаемый во флаконах по 0,05 г, растворяют в 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида и вводят в пазуху 5 мл.

Растворы протеолитических ферментов вводят в патологическою полость после ее промывания антисептическим раствором, а затем дистиллированной водой. Затем из пазухи удаляют отсасыванием остатки промывной жидкости и вводят раствор протсолитического фермента на 10—15 мин. После этого пазуху вновь промывают дистиллированной водой и вводят соответствующий этиотропный препарат, как правило, подобранный к данной патогенной микробиотс антибиотик. Процедуру проводят ежедневно до очищения пазухи от патологического содержимого и улучшения общего состояния больного.

При тяжелых формах острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух, сопровождающихся септицемией, выраженной общей интоксикацией, проводят лечение детоксицирующими средствами в сочетании с симптоматическим лечением, направленным на нормализацию деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, устранение болевого синдрома и других нарушений.

Детоксикация представляет собой комплекс лечебных мероприятий, проводимых для прекращения воздействия токсичных веществ и их удаления из организма. Достижению этой цели служит большое число методов, направленных на стимуляцию естественной детоксикации, а также проведение искусственной и ангидотной детоксикационной терапии. К методам, направленным на усиление физиологической детоксикации применительно к поражениям ЛOP-opганов и в частности к воспалительные заболевания околоносовые пазухи, относятся форсированный диурез и регуляция активности ферментов (димефосфон, калия аспаргинат, натрия гидрокарбонат, натрия хлорид, натрия цитрат, полигидроксиэтилкрахмал, электролиты, аммония хлорид, ацетазоламид, гидрохлоротиазид и др.). Искусственная детоксикация базируется на использовании процессов разведения, диализа и сорбции. К методам ее проведения относятся аферетические (разведение и замещение крови или лимфы), диализные и фильтрационные (гемо-, плазмо- и лимфодиализ, ультра- и гемофильтрация), сорбционные (гемо-, плазмо- и лимфосорбция) и методы физиогемотерании (УФО и лазерооблучение, магнитная обработка крови). Реализация методов искусственной детоксикации предполагает использование большого числа фармакологических средств, относящихся к крове- и плазмозаменителям (альбумин, декстран, декстроза, кополивидон, реополиглюкин и др.).

Хирургическое лечение при острого гайморита показано лишь в осложненных случаях (остеит, остеомиелит, флегмона орбиты, мягких тканей лица, ретромаксиллярной области, внутричерепные осложнения, сепсис). Целью оперативного вмешательства является элиминация патологических тканей и обеспечение широкого дренирования патологической полости. При этом следует избегать глубокого кюретажа слизистой оболочки, чтобы не вызвать распространения инфекции по внутрикостным венам -эмиссариям, анастомозирующими с венами лица, орбиты и мозговых оболочек. В пелеоперациониом периоде рану ведут открытым способом с непрерывным или частым периодическим ее орошением раствором соответствующего антибиотика.

Вход в систему

Что такое OpenID?