Энциклопедия болезней

Лекарственный гепатит различной степени тяжести развивается у 2-10% госпитализированных больных.

У пожилых лиц восприимчивость к гепатотоксическому действию лекарств возрастает. Это объясняется не столько снижением активности ферментов, принимающих участие в биотрансформации лекарств, сколько уменьшением объема печени и интенсивности печеночного кровотока.

Риск развития лекарственного гепатита повышается при имеющемся поражении печени различной этиологии, а также при снижении функции почек.

Определение понятия «лекарственный гепатит» представляет определенные трудности по следующим причинам.

Во-первых, поражение печени, обусловленное лекарственными препаратами, может протекать не только в форме гепатита (диффузного воспалительного процесса), но и в виде токсического (фокального) некроза, стеатоза, холестатических или гранулематозных изменений. Поэтому диагноз «лекарственный гепатит» зачастую носит условный характер и, видимо, правомернее было бы говорить о лекарственном поражении печени.

Во-вторых, лекарственный гепатит может быть клинически и морфологически идентичным токсическому гепатиту иной этиологии. Многие исследователи в круг лекарственных гепатитов (drug-induced hepatitis) включают алкогольный гепатит как этиологическую разновидность. Это во многом правомерно, так как алкогольное и лекарственное поражение печени (особенно если в роли токсического агента выступают супрессоры ЦНС с ГАМКергическими механизмами фармакологического действия) могут быть весьма близки по особенностям развития и клиническим проявлениям.

Взаимодействие печени и лекарств. Печень является основным (хотя и не единственным) органом, в котором осуществляется метаболизм лекарственных средств и других ксенобиотиков (про лекарства, поражающие печень вы можете прочитать здесь).

Между лекарственными препаратами и печенью существует 3 основных типа взаимодействия и взаимного влияния:

1) метаболические превращения (биотрансформация) лекарств в печени;

2) влияние болезней печени на метаболизм лекарств;

3) повреждающее действие лекарственных препаратов на печень.

Это необходимо учитывать в клинической психиатрии и наркологии в связи с широким применением, нередко в средних и высоких дозах, психотропных и других лекарственных средств, обладающих гепатотоксическими свойствами или (чаще) создающих высокую метаболическую нагрузку на гепатоциты.

Нередко гепатотоксическими свойствами обладает не лекарственный препарат, а его метаболит, образующийся в ходе биотрансформации лекарства в печени. Типичным примером этого является парацетамол (ацетаминофен). Образование токсических производных характерно для лекарств, метаболизируемых при участии цитохрома семейства Р450. Характерно, что токсические эффекты метаболитов лекарственных средств могут сопутствовать их фармакологической активности.

Метаболизм лекарственных средств обычно состоит из двух стадий: несинтетических (1) и синтетических (2) реакций.

На первой (начальной) стадии происходят несинтетические реакции, включающие окисление, восстановление, гидролиз или комбинацию этих процессов. Образующиеся метаболиты лекарственных средств могут обладать фармакологической активностью, иногда более высокой, чем исходное вещество.

На второй (заключительной) стадии метаболизма происходят синтетические реакции, в ходе которых промежуточный метаболит соединяется с эндогенным субстратом и образует высокополярный продукт, экскретируемый с мочой или желчью (полярность является свойством, определяющим способность вещества к экскреции). Основные синтетические реакции - конъюгация с глюкуроновой кислотой, конъюгация с аминокислотами (глутамином и глицином), ацетилирование, сульфатирование и метилирование. Продукты синтетических реакций обычно (но не всегда) не проявляют фармакологической активности.

Реакции окисления протекают с участием сложного комплекса микросомальных ферментов, основу которого составляет гемопротеиновый цитохром Р450.

Существует предельная скорость метаболизма лекарственных средств и психоактивных веществ. Кинетические свойства ферментов, участвующих в метаболизме ксенобиотиков, таковы, что скорость катализируемых ими реакций не может превышать определенной величины. При терапевтических дозах лекарств (или невысоких дозах ПАВ) в реакции занята лишь небольшая часть активных центров фермента. При возрастании плазменной концентрации метаболизируемого вещества активные центры фермента оказываются почти полностью занятыми в реакции. Интенсивность биотрансформации перестает увеличиваться пропорционально концентрации вещества и достигает пороговой величины насыщения. Подобные закономерности отмечаются в метаболизме некоторых противосудорожных средств и этанола.

Классификация лекарственных поражений печени. Существуют 2 основных типа повреждающего действия лекарственных препаратов на печень:

1) прямое (дозозависимое, предсказуемое) токсическое влияние, известное и принимаемое в расчет при лечении больных;

2) идиосинкратическое (дозонезависимое, непредсказуемое) воздействие, внезапно развивающееся и связанное с индивидуальной сверхчувствительностью больных.

Выделяют также 6 основных механизмов лекарственного поражения печени:

1) нарушение метаболических процессов в гепатоцитах;

2) токсическая деструкция субклеточных структур;

3) индукция иммунных реакций;

4) канцерогенез;

5) нарушение кровоснабжения гепатоцитов (особенно значимое для гепатоцитов зоны 3);

6) обострение ранее имевшегося гепатоцеллюлярного поражения. Ш. Шерлок и Дж. Дули выделяют 18 типов лекарственных реакций печени, и включают в этот перечень некроз зоны 3, митохондриальную цитопатию, острый гепатит, стеатогепатит, аллергические реакции, фиброз, а также несколько типов холестаза, сосудистых, билиарных и неопластических реакций.

Клинические проявления лечебного гепатита. Многообразие лекарственных реакций и лежащих в их основе патогенетических механизмов обусловливает чрезвычайный полиморфизм клинических проявлений, течения и исхода лекарственных поражений печени.

В клинической практике выделяют 3 основных типа лекарственного поражения печени, различаемых преимущественно на основе данных лабораторно-инструментальных исследований: гепатоцеллюлярный, холестатический и смешанный.

Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно, протекать в желтушной и безжелтушной формах, претерпевать спонтанное обратное развитие или прогрессировать с исходом в фиброз и цирроз печени.

Лекарственное поражение печени гепатоцеллюлярного типа, особенно дистрофическое, отличается относительно доброкачественным течением (подобным таковому при неосложненном алкогольном гепатостеатозе), и практическое выздоровление может наступить в течение 1-2 недель.

Значительно менее благоприятным течением отличается холестатическая форма лекарственного поражения печени, вызываемая, к примеру, хлорпромазином. Смертность от лекарственного поражения печени холестатического типа относительно невысока, однако болезнь имеет затяжное течение, и процесс выздоровления может затягиваться на несколько месяцев.

Лабораторно-инструментальные данные. Повышение сывороточной активности трансаминаз (ACT и АЛТ) в зависимости от тяжести поражения может быть как очень высоким (50-кратным), так и умеренным. Часто обнаруживаются биохимические маркеры холестаза (повышение сывороточных уровней ГГТ, ЩФ и прямого билирубина).

Морфологические изменения, как и клинические проявления лекарственного поражения печени, отличаются чрезвычайным полиморфизмом.

Про лечение ЛГ вы можете прочитать здесь.