Туберкулез пищевода

загрузка...

Туберкулез пищевода возникает крайне редко, поскольку быстрое прохождение инфицированной мокроты не способствует фиксации возбудителя в слизистой оболочки, кроме того, слизистая оболочка пищевода бедна лимфатическими сосудами, что тоже не способствует инфицированию последнего. Во всех случаях туберкулез пищевода — заболевание вторичное, возникающее как осложнение при туберкулезе легких или вследствие перехода инфекции с перибронхиальных или трахеальных лимфатических узлов. Способствуют возникновению туберкулеза пищевода ссадины, ожоги слизистой оболочки едкими жидкостями, стриктуры, опухоли, при которых создаются благоприятные условия для фиксации туберкулезной инфекции на этих местах. Случаи первичного ТуП не описаны. Инвазия туберкулезной инфекции в стенку пищевода происходит различными путями: гематогенным, лимфогенным и при непосредственном контакте с инфицированной мокротой, поступающей из легких.

Чаще всего туберкулез пищевода встречается на уровни бифуркации трахеи (до 50%), несколько реже в верхней и реже всего в нижней трети пищевода и макроскопически описывается в виде двух форм:

1) поверхностные или более глубокие язвы незначительной величины, овальной формы с тонкими неровными краями и дном, покрытым бледными грануляциями;

2) склерозирующис инфильтраты отграниченного или диффузного характера, уплотняющие стенку пищевода и суживающие его просвет.

Патоморфологически различают милиарную, язвенную и пролиферативную формы туберкулеза пищевода.

Милиарная форма возникает чрезвычайно редко и наблюдается при генерализованной милиарной форме туберкулеза. Милиарные высыпания локализуются под слизистой оболочки и представляют собой типичные туберкулезные бугорки серого цвета.

Язвенная форма характеризуется локализацией на уровне бифуркации трахеи и может протекать:

1) в виде типичной одиночной поверхностной туберкулезной язвы с фестончатыми краями и грязно-серым сецернирующим гнойную жидкость дном; язва часто окружена маленькими желтоватыми узелками в разной стадии развития, вплоть до язв;

2) в виде множественных сливающихся язв, находящихся на разных стадиях развития, овальной формы, большая ось которых совпадает с направлением оси пищевода.

Вокруг язвы слизистой оболочки гиперемирована и инфильтрирована. Язвы не распространяются глубже подслизистого слоя и не затрагивают мышечного слоя. В редких случаях, особенно у ослабленных общей туберкулезной инфекцией больных с низким уровнем иммунной защиты, язвы могут поражать все слои пищевода с образованием пищеводно-трахсальных свищей.

При пролиферативной форме туберкулеза пищевода туберкулезная гранулема располагается обычно над бифуркацией трахеи, быстро увеличивается и обтурирует просвет пищевода, вызывая его непроходимость. При этой форме протяженность туберкулезных гранулем составляет от 1 до 12 см внутренней поверхности, их расположение носит регулярный и концентрический характер. Стенки пищевода под гранулемами утолщены и склерозированы (склеротическая форма), из-за чего просвет пищевод полностью перерывается. Пролиферативный процесс поражает всю толщу стенки пищевода и достигает трахеи и средостения, поражая и эти анатомические образования. Над стриктурой, вызванной туберкулезной гранулемой, слизистой оболочки обычно бледная, податливая, покрыта поверхностными язвами.

Симптомы и клиническое течение туберкулеза пищевода. Собственно ТуП не характеризуется такими выраженными симптомами, как, например, острые или хронические неспецифические эзофагиты, и определяется в основном формой поражения пищевода. Так, наличие язв сопровождается чувством жжения и болью при проглатывании пищи, исчезающим в промежутках между актами глотания. При склеротической форме преобладают явления дисфагии, ухудшающей общее состояние больного, так как первичный процесс (в легких, лимфатических узлов) усугубляется ввиду невозможности полноценного питания, вызывающей упадок сил и снижение общей резистентности организма. Однако при начальной стадии пролиферативной формы общее состояние больного остается некоторое время удовлетворительным, акт глотания — безболезненным, но затем по мере сужения просвета пищевода и особенно при изъязвлении и распаде гранулем возникают сильные спонтанные боли и быстрое ухудшение общего состояния.

Прогрессирование язвенного процесса в пищеводе при одновременном поражении туберкулезной инфекцией глотки приводит к резкому нарушению акта глотания и появлению сильных спонтанных болей, особенно в ночное время, не купируемых обычными анальгетиками. Эти боли иррадиируюг в одно или оба уха, сопровождаются чувством жжения за грудиной, усиливающимся при глотании.

Эволюция. Туберкулез пищевода при отсутствии своевременного этиологического лечения развивается в направлении распространения и углубления патоморфологических изменений стенки пищевода, нередко с поражением соседних органов при значительном и быстром ухудшении общего состояния ввиду дисфагии (алиментарная дистрофия) и общетоксического поражения организма. Клиническое развитие ТуП усугубляется такими осложнениями, как образование пищеводно-трахсальных свищей, аррозия стенки аорты (перфорация ее приводит к немедленной гибели больного), гематогенный туберкулезный менингит и др.

Прогноз при начальных формах туберкулеза пищевода осторожный, во многом зависящий от стадии, выраженности и локализации первичного туберкулеза. При запущенных формах, проявляющихся обширными и глубокими поражениями пищевода, сопровождающимися кахексией больного и прогрессированием первичного процесса, неблагоприятный.

Диагностика туберкулеза пищевода весьма затруднительна, особенно при стертых формах первичного туберкулеза, явившегося источником поражения пищевода. На начальной стадии можно лишь предполагать наличие этого заболевания. Оно может быть установлено с определенной вероятностью лишь при эзофагоскопии, которую необходимо проводить всем больным, страдающим туберкулезом легких, предъявляющим жалобы на затруднение глотания. Эзофагоскопия даже при использовании фиброскопа необходимо проводить с большой осторожностью, особенно при язвенно-некротических формах поражения пищевода и при возникающих трудностях с продвижением инструмента, поскольку из-за глубоких поражений стенки пищевода возможны ее перфорация и смертельные кровотечения. При таких затруднениях эзофагоскопии проводить не следует, а в истории болезни необходимо обосновать причину невозможности реализации этой процедуры.

При удавшейся эзофагоскопии выявляются макроскопические признаки поражения стенки пищевода и предположительно форма ТуП, а также проводится биопсия туберкулезных инфильтратов. Обнаружение в бионтате эпигелиоидных и гигантских клеток среди творожистого распада и остатков пищеводных тканей и нейтрофилов гноя делает достоверным диагноз туберкулеза пищевода.

При язвенных формах патологический процесс локализуется обычно в средней и верхней части пищевода, в то время как при инфильтративно-склеротической — в нижней трети органа. Здесь определяются значительное утолщение стенки пищевода, характерные туберкулезные гранулемы, стеноз, при котором просвет пищевода не превышает нескольких миллиметров, а протяженность которого может достигать 10—12 см. При биопсии определяется значительная плотнось пролиферативно-склеротических образований. Над стенозом обычно выявляют участок дилатации пищевода, заполненный остатками пищи и гноевидной массой. Иногда при туберкулезном процессе в легких, развивающемся в непосредственной близости к пищеводу и распространяющемся на него, возникают его вторичные смещения и деформации, обусловленные первичным процессом.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилисом и новообразованиями.

Лечение туберкулеза пищевода подразделяется на общее и местное. При общем лечении назначают специфические противотуберкулезные препараты, как и при других формах туберкулеза (аминогликозиды Канамицин, Стрептомицин; ансамицины Рифабутин, Рифамицин, Рифампицин; ПАСК), а также неспецифические средства (биологически активные добавки к пище Веторон, Веторон-Е, Веторон ТК) и витамины и витаминоподобные средства (Ретинол, Эргокальциферол). Возможно также применение гликопептидов (Каприомицин) и глюкокортикоидов (Гидрокортизон, дексаметазон, Метилпреднизолон), а также препаратов, повышающих иммунитет.

Местное лечение туберкулеза пищевода с использованием эзофагоскопии, как правило, не даст положительных результатов. Прижигание язв серебра нитратом или молочной кислотой усугубляет деструктивный процесс, а длительное применение этого лечения может привести к малигнизации пораженных участков. При сильных болях назначают перорально новокаин, анестезин, кокаин. При склеротических формах положительные результаты дает бужирование, проводимое на фоне общего интенсивного противотуберкулезного лечения. В некоторых случаях для исключения пищевода из акта глотания и осуществления полноценного питания прибегают к временной гастростомии.

загрузка...

Вход в систему

Что такое OpenID?