Диагностика и лечение отогенного менингита

Диагностика менингита незатруднительна в периоде разгара болезни; его устанавливают на основании анамнеза, наличия острого или хронического (в стадии обострения) гнойного среднего отита, осложненного холестеатомой, кариесом кости, лабиринтитом и др., но значительно более трудна в начальном периоде отогенного менингита, поскольку признаки могут быть замаскированы обострением ушного заболевания. Настороженность в отношении возможности возникновения отогенного менингита должны вызывать внезапное повышение температуры тела, появление интенсивной головной боли, появление легкого напряжения затылочных мышц, особенно если эти признаки возникли через несколько дней после любого хирургического вмешательства на среднем ухе. Далее следует установить, возник ли отогенный менингит непосредственно от гнойного воспаления среднего уха, или он является вторичным проявлением другого отогенного внутричерепного осложнения, например абсцесса головного мозга.

Отогенный менингит следует дифференцировать от других форм воспаления мозговых оболочек:

1) от туберкулезного менингита, для которого характерны наличие туберкулезной инфекции, более длительное течение, специфические изменения спинномозговой жидкости (резкое снижение концентрации хлоридов и повышение содержания белковых фракций, наличие микробактерия туберкулеза и большого количества лимфоцитов);

2) от сифилитического менингита, для которого характерны также и другие специфические признаки сифилиса, прозрачная, не содержащая микроорганизмов спинномозговая жидкость, положительные реакции Борде — Вассермана, Нонне — Апельта и Панди;

3) от эпидемического цереброспинального менингита, для которого характерны эпидемиологическая обстановка, наличие менингококка в спинномозговой жидкости и в слизи верхних дыхательных путей, более высокая заболеваемость в детском коллективе;

4) от пневмококкового менингита, для которого характерно отсутствие отогенного очага инфекции;

5) от травматического и токсического (отравления) менингита — по данным анамнеза;

6) от лимфоцитарного менингита, при котором отсутствует отогенный очаг инфекции и гноеродная флора в спинномозговой жидкости, иногда при наличии вирусной инфекции типа острого эпидемического вирусного паротита;

7) от менингизма — оболочечного синдрома, возникающего при токсическом (асептическом) и травматическом раздражении мозговых оболочек вследствие повышения внутричерепного давления, отека головного мозга, черепно-мозговой травмы, коме, уремии; характеризуется головной болью, ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига, рвотой и головокружением. В отличие от менингита эти явления менее выражены, в спинномозговая жидкость патологических изменений не выявляется.

Лечение отогенного менингита. Все больные с подозрением на менингит должны проходить лечение в стационарных условиях, однако в зависимости от этиологии заболевания они должны быть госпитализированы в профильные отделения или больницы. Так, больных с первичным менингитом и больных, у которых менингеальный синдром развился на фоне общего инфекционного заболевания, направляют в инфекционные отделения. Больные, у которых менингит развился на фоне соматического заболевания, например пневмонии, и которые не представляют эпидемической угрозы, могут проходить лечение в терапевтическом или неврологическом отделении. При гнойных риногенных или ОМ больных госпитализируют в ЛОР-стационар, где им будет проведено неоперативное и, по показаниям, специализированное хирургическое лечение. Во всех случаях заболевания менингитом больной должен находиться под систематическим наблюдением невролога, который оценивает динамику заболевания и отслеживает возможность возникновения других внутричерепных осложнений.

Неоперативное лечение отогенного менингита заключается в обязательном совместном назначении сульфаниламидов и антибиотиков.

Из препаратов сульфаниламидного ряда целесообразно применять сульфален-меглюмии, выпускаемый в ампулах по 5 мл в виде 18,5% раствора для инъекций. Это препарат пролонгированного широкого бактериостатического спектра действия, применяется при разных формах гнойных инфекций, в том числе при тяжелых септических состояниях, гнойных менингитах и менингоэнцефалитах, когда необходимо быстро создать необходимую концентрацию препарата в крови и в тканях, а также для профилактики осложнений бактериальной инфекции в послеоперационном периоде, например после расширенной радикальной операции на ухе, проходившей с обнажением твердой мозговой оболочки или сигмовидного синуса.

Препарат назначают внутримышечно или внутривенно струйно или капельно в зависимости от тяжести заболевания. При гнойных менингитах применяют по 1 мл один раз в сутки в течение всего курса лечения. Из других сульфаниламидов возможно применение сульфалена, сульфатима-СС и сульфатима-ДС.

Из антибиотиков применяют пенициллин, а при его непереносимости или недостаточной эффективности — оксациллин, цефалоспорины, левомицетин и др. При менингитах, вызванных синегнойной палочкой, целесообразно применение карбенициллина, полимиксина, гентамицина. Из группы макролидов возможно применение антибиотика сумамеда, высокоактивного в отношении как грамположительных (стафилококки, стрептококки, пневмококки), так и грамотрицательных микроорганизмов (энтерококки, Е. col;, гемофильная палочка, шигелла, сальмонелла), а также микоплазм, легионелл и бактероидов. Препарат эффективен в отношении заболеваний верхних дыхательных путей, ангин, отитов и их осложнений и др. При заболеваниях верхних дыхательных путей и уха препарат назначают per os в таблетках или в сиропе (для детей). Взрослым в первый день дают 0,5 г один раз в сутки, затем со 2-го по 5-й день — по 0,25 г один раз в сутки. Детям старше 12 мес в первый день— 10 мг/кг массы тела, в последующие 4 дня — по 5 мг/кг один раз в сутки. Препарат принимают за 1 ч или через 2 ч после приема пищи.

Для борьбы с токсикозом при всех формах менингита (отогенном гнойном, туберкулезном, эпидемическом цереброспинальном и т. д.) назначают обильное питье или внутривенное введение жидкости (глюкозы, водно-солевых и белковых растворов) с одновременным применением дегидратационной терапии (лазикс, диакарб, маннитол и др.), предупреждающей отек головного мозга.

Хирургическое лечение и его способы применяют в зависимости от вида и формы первичного очага инфекции, осложнившегося отогенного менингита.

При остром гнойном среднем отите, когда признаки отогенного менингита проявляются в течение первой недели заболевания отитом или когда острый отит осложнился мастоидитом и затем отогенным менингитом, производят широкую тимпанотомию с обнажением мозговых оболочек височной доли и мозжечка. При хроническом гнойном среднем отите (отомастоидите) производят расширенную радикальную операцию с обнажением твердой мозговой оболочки в местах патологически измененной кости (операция Rama-dier — Guillon). При петрозите производят операцию Bircher — Eagleton, при которой резецируют чешую височной кости до лабиринтной стенки и элиминируют патологически измененную кость (латеральную поверхность пирамиды кзади до ямки тройничного узла, кпереди — до вершины каменистой части височной кости). При рано развившемся серозном лабиринтите, как осложнении острого среднего отита, иногда применяют более расширенный, чем обычно, парацентез, что нередко приводит к обратному развитию воспалительного процесса в лабиринте. Однако если возникают признаки выключения лабиринта (перцептивная глухота, спонтанный нистагм — здоровое ухо), то предпринимают расширенную радикальную операцию с трепанацией лабиринта (операция Piquet). При хроническом лабиринтите расширенную радикальную операцию дополняют вскрытием переднего и заднего сегментов лабиринта (операции Hautan, Neumann или Gaston). В исключительных случаях при неэффективности антибиотикотерапии прибегают к транслабиринтному вскрытию внутреннего слухового прохода. При посттравматическом гнойном среднем отите и сопутствующем переломе основания черепа с разрывом твердой мозговой оболочки применяют пластическое закрытие дефекта оболочки ауготрансплантатом из широкой фасции (Artcni).

Для исследования спинномозговой жидкости, снижения давления в субарахноидальном пространстве и предотвращения отека головного мозга, а также для удаления из него гноя и токсинов и введения антибиотиков и других лекарственных препаратов производят поясничный, подзатылочный или желудочковый проколы. В грудном возрасте спинномозговая жидкость получают при пункции родничка.

Наибольшее распространение получила методика поясничного прокола (люмбальная пункция). Впервые люмбальную пункцию произвел H.Quincke в 1890 г. для удаления жидкости у ребенка, страдающего гидроцефалией. Люмбальную пункцию делают специальной иглой в межостистом промежутке, чаще всего между III и IV или IV и V поясничными позвонками, проникая в конечную цистерну, в которой находится спинномозговая жидкость и плавающие в ней нервные корешки конского хвоста. В детском возрасте спинной мозг оканчивается значительно ниже, поэтому прокол рекомендуется производить между V поясничным и I крестцовым позвонками. Больного укладывают на бок на жесткую поверхность так, чтобы его спина была максимально выгнута кзади, а голова прижата к коленям. Возможно проведение прокола и в положении сидя, когда необходимо извлечь большое количество спинномозговая жидкость. После прокола больной должен в течение 1—2 ч лежать на животе и 2—3 сут соблюдать постельный режим.

Люмбальная пункция противопоказана при угрозе или усугублении дислокации или ущемления ствола головного мозга в отверстии мозжечкового намета либо в большом затылочном отверстии (опухоли и абсцессы височной доли, задней черепной ямы, травматические внутричерепные гематомы и т. п.), при наличии вблизи места прокола очага гнойной инфекции (фурункул, пролежни и др.). После люмбальной пункции могут возникать головная боль, головокружение, боль в спине, чувство онемения в нижних конечностях и ползания мурашек, подъем температуры тела, тошнота, рвота, явления менингизма или асептического менингита.

Вход в систему

Что такое OpenID?