Энциклопедия болезней

Ожоги глаз возникают в результате воздействия на глаз различных химических веществ, повышенной температуры или радиации.

Патогенез. Общие особенности ожог глаз:

- прогрессирование и после удаления повреждающего агента из за нарушения метаболизма в тканях глаза, образования токсичных продуктов и возникновения иммунологического конфликта вследствие аутоинтоксикации и аутосенсибилизации в послеожоговом периоде;

- склонность к возникновению рецидивов воспаления в сосудистой оболочке в различные сроки с момента ожога;

- тенденция к образованию синехий, спаек, развитие массивной патологической васкуляризации роговицы и конъюнктивы.

Стадии ожогов глаз:

- I стадия ожога глаз (до 2 сут): стремительное развитие некроза пораженных тканей, их гипергидратация, набухание соединительнотканых элементов роговицы, распад белково полисахаридных комплексов, перераспределение кислых мукополисахаридов;

- II стадия ожога глаз (от 2 до 18 сут): выраженные трофические расстройства вследствие фибриноидного набухания;

- III стадия ожог глаз (до 2-3 мес): трофические расстройства и васкуляризация роговой оболочки вследствие гипоксии тканей;

- IV стадия ожог глаз (от нескольких месяцев до нескольких лет): стадия рубцевания с повышенным образованием коллагеновых белков за счет повышения их синтеза клетками роговицы.

Клинические признаки и симптомы ожогов глаз. Для ожогов глаз I степени характерны возникновение гиперемии различных отделов конъюнктивы и зоны лимба, появление поверхностных эрозий роговицы, а также гиперемии и незначительной отечности кожи век.

При ожогах глаз II степени отмечается ишемия и поверхностный некроз конъюнктивы с образованием легко снимаемых белесоватых струпьев, матовый цвет роговицы за счет повреждения эпителия и поверхностных слоев стромы, образование пузырей на коже век.

Ожоги глаз III степени характеризуются возникновением некроза конъюнктивы и роговицы вплоть до глубоких слоев кожи, занимающего не более половины площади поверхности глазного яблока. Цвет роговицы матовый или фарфоровый. Отмечаются изменения офтальмотонуса в виде кратковременного повышения ВГД или гипотонии. Возможно развитие токсической катаракты и иридоциклита.

При ожогах глаз IV степени выявляется глубокий некроз, вплоть до обугливания, всех слоев век. Размер участков некроза конъюнктивы и склеры с ишемией поверхностных сосудов составляет более половины площади глазного яблока. Роговица приобретает фарфоровый цвет, возможно образование дефекта, занимающего более 1/3 поверхности, в некоторых случаях возможно прободение роговицы.

Развивается вторичная глаукома и тяжелые сосудистые нарушения (передние и задние увеиты).

Диагноз ожог глаза устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Общие принципы лечения ожогов глаз. Тактика лечения ожогов глаз заключается в оказании неотложной помощи, направленной на уменьшение действия повреждающего фактора на ткани глаза, с последующим консервативным и, при необходимости, хирургическим лечением.

При оказании неотложной помощи при ожогах глаз осуществляют интенсивное промывание конъюнктивальной полости водой в течение 10-15 мин с обязательным выворотом век и промыванием слезных путей, а также тщательно удаляют инородные частицы. Промывание не проводят при термохимическом ожоге в случае обнаружения проникающей раны.

Оперативные вмешательства при ожогах глаз на веках и глазном яблоке в ранние сроки осуществляют только с целью сохранения глазного яблока. Они заключаются в удалении обожженных тканей, ранней первичной (в первые часы и сутки) или отсроченной (через 2-3 нед) блефаропластике свободным кожным лоскутом или кожным лоскутом на сосудистой ножке, с одномоментной пересадкой собственной слизистой оболочки на внутреннюю поверхность век и склеру.

Плановые хирургические вмешательства на веках и глазном яблоке рекомендуется проводить только через 12-24 мес после ожогов, поскольку на фоне аутосенсибилизации организма развивается аллосенсибилизация к тканям трансплантата.

Лечение при I стадии ожогов глаз. Проводят длительную ирригацию конъюнктивальной полости (в течение 15-30 мин). Химические нейтрализаторы используются в первые часы после ожога. В последующем их применение нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на ткани глаза.

Лечение ожогов глаз негашеной известью:

Аммония хлорид, 10% р-р, орошение, инстилляции

Виннокаменная кислота, 0,1% р-р, орошение, инстилляции.

Лечение ожогов глаз щелочью:

Борная кислота, 2% р-р, орошение, инстилляции или

Лимонная кислота, 5% р-р, орошение, инстилляции или

Молочная кислота, 0,1% р-р, орошение, инстилляции или

Уксусная кислота, 0,01% р-р, орошение, инстилляции.

Лечение ожогов глаз кислотой:

Натрия гидрокарбонат, 2% р-р, орошение, инстилляции.

Лечение ожогов глаз серной кислотой:

Кальция глюконат, 0,4% р-р, орошение, инстилляции.

Лечение ожогов глаз тиоловыми ядами:

Димеркапрол, 5% р-р, орошение, инстилляции.

Лечение ожогов глаз раствором аммиака:

Соляная кислота, 1 капля в 100 мл изотонического р-ра натрия хлорида, орошение, инстилляции.

Лечение ожогов глаз анилиновыми красителями:

Танин, 3% р-р, орошение, инстилляции.

Затем назначают антибактериальные, антисептические и противовоспалительные лекарственные средства:

Офлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

Тобрамицин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

Ципрофлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут

± Карбетопендициний бромид/борная кислота/натрия тетраборат, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, 10-14 сут или

Пиклоксидин, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, 10-14 сут или

Сульфацетамид, 10-20% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, 10-14 сут или

Цинка сульфат/борная кислота, глазные капли, промывание конъюнктивальной полости 3-4 р/сут, 10-14 сут

± Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, 10-14 сут.

При развитии увеита в отсутствие эрозии роговицы:

Гидрокортизон, глазная мазь, за нижнее веко 3-4 р/сут, 7-14 сут или

Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли

3-6 р/сут или глазная мазь,за нижнее веко 3-4 р/сут, 7-14 сут.

Возможно также применение комбинированных лекарственных средств, содержащих антибактериальное средство и ГКС:

Гентамицин/бетаметазон, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

Неомицин/дексаметазон, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

Неомицин/полимиксин В/дексаметазон, глазная мазь, за нижнее веко 3-4 р/сут или глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

Тобрамицин/дексаметазон, суспензия офтальмологическая, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут.

Одновременно применяют мидриатики и лекарственные средства, улучшающие эпителизацию:

Атропин, 1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1 капле 1-2 р/сут, 3-5 сут или

Фенилэфрин, 2,5 или 10% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 2-3 р/сут, 10-14 сут или

Циклопентолат, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 2-3 р/сут, 10-14 сут

Депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель глазной, за нижнее веко 1-3 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или Депротеинизированный гемодериват из сыворотки крови крупного рогатого скота, 20% гель глазной, за нижнее веко 1-3 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально.

При тяжелых ожогах и выраженной интоксикации к лечению добавляют:

Декстроза, 5% р-р, в/в капельно 200-400 мл в сочетании с аскорбиновой кислотой 2,0 г 1 р/сут, до 8 сут или

Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат, р-р, в/в капельно 200-400 мл 1 р/сут, до 8 сут

Кальция хлорид, 10% р-р, в/в капельно 10 мл 1 р/сут, до 8 сут

± Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут после еды, 7-10 сут или

Фексофенадин внутрь 120-180 мг 1 р/сут после еды, 7-10 сут или

Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 р/сут после еды, 7-10 сут

± Апротинин, р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, до 25 введений.

При тяжелых ожогах по показаниям необходимо проводить профилактику столбняка (противостолбнячный анатоксин или противостолбнячная сыворотка, п/к 1500-3000 МЕ).

Хирургическое лечение ожогов глаз заключается в секторальной конъюнктивотомии, парацентезе роговицы, некрэктомии конъюнктивы и роговицы, тенонопластике, биопокрытии роговицы, пластике век, послойной кератопластике.

Лечение при II стадии ожогов глаз

Дополнительно к вышеназванным лекарственным средствам используются иммуномодуляторы, антигипоксические лекарственные средства, метаболики и Лекарственные средства, ускоряющие репаративные процессы:

Левамизол внутрь 150 мг 1 р/сут, 3 сут

(2-3 курса с интервалом 7 сут)

± Системные энзимы по 3-10 табл 3 р/сут за 30 мин до еды, запивая водой, 2-3 нед

± Метилэтилпиридинол, 1% р-р, парабульбарно 0,5 мл 1 р/сут, 10-15 инъекций

± Витамин Е, 5% масляный р-р, внутрь 100 мг/сут, 20-40 сут

± Аскорбиновая кислота, 5 или 10% р-р, в/м 1 р/сут, 10-14 сут

± Гликопептид, выделенный из сыворотки крови крупного рогатого скота, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или

Гликозаминогликаны соединительной ткани роговицы, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или

Комплекс нуклеотидов и нуклеозидов, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или

Таурин, глазные капли 4%, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или

Фибронектин, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально.

Хирургическое лечение заключается  в тектонической послойной или сквозной кератопластике.

Лечение при III стадии ожогов глаз

При необходимости используют гипотензивные лекарственные средства:

Бетаксолол, 0,5% глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1 капле 2 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или

Дорзоламид, 2% глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или

Тимолол, 0,5% глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1 капле 2 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально.

Хирургическое лечение заключается в кератопластике по экстренным показаниям, антиглаукоматозных операциях.

Лечение при IV стадии ожогов глаз

Бетаметазон парабульбарно или

субконъюнктивально 2 мг 1 р/нед, 3-4 введения или

Дексаметазон парабульбарно или субконъюнктивально 2-4 мг 1 р/сут, 7-10 введений или

Триамцинолон парабульбарно 20 мг 1 р/нед, 3-4 введения

Физиотерапия (электрофорез с лидазой)

Массаж век.

Оценка эффективности лечения ожогов глаз. Уменьшение выраженности боли и гиперемии глаза, повышение или стабилизация остроты зрения, восстановление нормального уровня ВГД.

Осложнения и побочные эффекты лечения ожогов глаз. Длительное применение ГКС может приводить к повышению ВГД, способствовать развитию катаракты и размножению микроорганизмов.

Ошибки и необоснованные назначения. Использование ГКС при эрозиях и других дефектах роговицы может приводить к увеличению выраженности воспаления в глазу, появлению болевого синдрома.

Прогноз зависит от химических и физических свойств реагента, времени экспозиции. При ожогах III и IV степени прогноз, как правило, неблагоприятный.