Энциклопедия болезней

Классификация и виды проникающих ранений:

- сквозные (двойное прободение наружной оболочки глазного яблока с образованием входного и выходного отверстия);

- разрушение глазного яблока (выраженное повреждение всех оболочек со значительной потерей глазных сред; невозможность восстановления глазного яблока при хирургической обработке).

В зависимости от локализации проникающие ранения глаз бывают :

- ранения роговицы;

- ранения роговично склеральной области;

- ранения склеры.

 Клинические признаки и симптомы проникающих ранений глаз. К основным жалобам относятся светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль в глазу.

При осмотре выявляются смешанная инъекция сосудов глазного яблока, субконъюнктивальные кровоизлияния, отек или хемоз конъюнктивы, гипотония.

При повреждении роговицы передняя камера глаза становится мелкой из за истечения камерной влаги.

В рану роговицы может выпадать радужная оболочка, иногда происходит ее разрыв, отрыв от корня, ущемление в ране, кровоизлияние в переднюю камеру. Нередко отмечается ранение хрусталика с развитием травматической катаракты.

При роговично-склеральных ранениях обычно повреждается цилиарное тело, возможны его выпадение и ущемление в ране. Нередко наблюдается гифема и гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны развивается, как правило, позднее, чем при ранении роговицы.

При повреждении склеры нередко отмечаются выпадение внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, а также гифема и гемофтальм. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела служит достаточно характерным признаком склерального ранения.

При сквозных ранениях входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное - в заднем.

Признаки сквозного ранения:

- глубокая передняя камера;

- умеренный экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния;

- незначительное ограничение подвижности глазного яблока;

- выраженная боль при движении глазного яблока;

- выраженная гипотония;

- кровоизлияния в толщу век и под конъюнктиву.

При офтальмоскопическом исследовании (если его проведение возможно) на глазном дне нередко возможно видеть выходное отверстие в сетчатке.

При разрушении глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого (нередко возникают дефекты тканей). Глазное яблоко спадается и теряет форму. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стекловидное тело.

Нередко имеется сочетание разрушения глазного яблока с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

Наиболее распространенным осложнением служит инфицирование. При этом усиливается воспаление, происходит инфильтрация краев раны, влага передней камеры мутнеет. Затем появляется уровень гноя в передней камере (гипопион) и фибринозный экссудат в области зрачка.

Резко снижается острота зрения, возникают сильная боль в глазу, отек век и конъюнктивы, исчезает розовый рефлекс с глазного дна. Обычно признаки развития инфекции обнаруживаются уже на 2-3 й день после ранения.

Абсолютные признаки проникающих ранений:

- сквозная рана в роговой оболочке или склере;

- выпадение радужки в рану;

- выпадение цилиарного и стекловидного тела;

- пузырек воздуха в стекловидном теле;

- наличие раневого каналав хрусталике;

- инородное тело внутри глаза;

- колобома радужной оболочки.

Относительные признаки проникающих ранений:

- неравномерная, мелкая или чрезмерно глубокая передняя камера;

- кровоизлияния в полости и оболочке глаза;

- сегментарное помутнение хрусталика;

- выраженная гипотония глаза.

  Важным диагностическим признаком проникающего ранения служат снижение внутриглазного давления и углубление передней камеры вследствие выпадения в рану стекловидного тела. 

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Рекомендуемые методы исследования:

- биомикроскопическое;

- офтальмоскопическое;

- рентгенологическое исследование лицевого черепа в прямой и боковых проекциях (при локализации инородного тела внутри глаза проводят рентгенологическое исследование по Балтину);

- ультразвуковое исследование.

 Общие принципы лечения проникающих ранений глаз. Лечение проводят в условиях стационара.

Лечебные мероприятия включают:

- скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений и создание наилучших условий для обеспечения процессов репарации поврежденных тканей глаза;

- профилактику возможного развития инфекции;

- стимуляцию общих иммунологических механизмов и местных обменных процессов.

Основной задачей при оказании лечебной помощи служит герметизация раны. При наличии показаний проводят профилактику столбняка (противостолбнячный анатоксин или противостолбнячная сыворотка, 1500-3000 МЕ).

Дозу и длительность применения антибиотиков устанавливают индивидуально исходя из переносимости и ответной реакции на лечение:

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут за 1 р/сут до еды, 3 сут (общая доза 1,5 г) или

Амикацин в/в или в/м 5 мг/кг 3 р/сут, 7-10 сут или

Ампициллин в/в по 250-500 мг 4-6 р/сут, 7-10 сут или

Бензилпенициллина натриевая соль в/м 2 млн ЕД/сут в 4-8 введений, 7-10 сут или

Ванкомицин в/в 0,5-1 г 2-4 р/сут, до 7 сут или внутрь по 0,5 г 2-4 р/сут, 7-10 сут или

Гентамицин в/в или в/м по 3-5 мг/кг/сут, 7-10 сут или

Линкомицин в/м по 600 мг 1-2 р/сут, 7-10 сут или

Тобрамицин в/в 2-3 мг/кг/сут, 7-10 сут или

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-4 р/сут (до 4 г/сут), 7 сут или

Цефтазидим в/в или в/м по 0,5-2 г 3-4 р/сут, длительность устанавливают индивидуально или

Ципрофлоксацин внутрь по 250-750 мг 2 р/сут, 7-10 сут

Сульфадиметоксин внутрь 1 г/сут, 1 сут, затем по 500 мг/сут после еды, 7-10 сут или

Сульфален внутрь 1 г/сут, 1 сут, затем по 200 мг/сут за 30 мин до еды, 7-10 сут.

Одновременно с антибактериальными лекарственными средствами применяют противогрибковые препараты, противовоспалительные, антигистаминные и ферментные Лекарственные средства:

Нистатин внутрь по 250-500 тыс. ЕД 3-4 р/сут или ректально по 250-500 тыс. ЕД 2 р/сут, 10-14 сут

± Диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 р/сут до еды, 7-10 сут или

Индометацин внутрь по 25 мг 2-3 р/сут после еды, 10-14 сут

± Бетаметазон парабульбарно или субконъюнктивально 2 мг 1 р/нед, 3-4 введения или

Дексаметазон парабульбарно или субконъюнктивально 2-4 мг 1-2 р/сут, 7-10 инъекций или

Триамцинолон парабульбарно 20 мг 1 р/нед, 3-4 введения

± Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут после еды, 7-10 сут или

Фексофенадин внутрь 120-180 мг 1 р/сут после еды, 7-10 сут или

Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 р/сут после еды, 7-10 сут

± Системные энзимы внутрь по 5 таблеток 3 р/сут за 30 мин до еды, запивая 150 мл воды, 2-3 нед или

Гиалуронидаза в/м 1 мл (64 ЕД)1 р/сут, 10-20 введений.

При выраженной интоксикации дополнительно назначают:

Декстроза, 5% р-р, в/в капельно 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г 1 р/сут, до 8 сут или

Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200-400 мл 1 р/сут, до 5 сут

Кальция хлорид, 10% р-р, в/в капельно 10 мл 1 р/сут, до 8 сут.

При нарушениях сна, тревоге и страхе, а также перед операцией:

Диазепам в/в или в/м 5-10 мг однократно за 30-60 мин до операции.

При психомоторном возбуждении дозу диазепама повышают до 10-20 мг.

Наряду с системной терапией проводят местное лечение (при тяжелом состоянии и в раннем периоде после травмы кратность инстилляций Лекарственные средства может составлять 6 р/сут, по мере уменьшения выраженности воспаления интервал между инстилляциями увеличивают). Назначают антибактериальные, антисептические и противовоспалительные лекарственные средства в различных сочетаниях:

Офлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

Тобрамицин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

Ципрофлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальнуюполость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут

± Карбетопендициний бромид/борная кислота/натрия тетраборат, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, 10-14 сут или

Пиклоксидин, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, 10-14 сут или

Сульфацетамид, 10-20% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, 10-14 сут или

Цинка сульфат/борная кислота, глазные капли, промывание конъюнктивальной полости 3-4 р/сут, 10-14 сут

± Гидрокотизон, глазная мазь, за нижнее веко 3-4 р/сут, 7-10 сут или

Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

глазная мазь, за нижнее веко 3-4 р/сут, 10-14 сут или

Преднизолон, 0,5% суспензия, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут

± Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-4 р/сут, 10-14 сут.

Возможно также применение комбинированных лекарственные средства, содержащих антибактериальное средство и ГКС:

Гентамицин/бетаметазон, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

Неомицин/дексаметазон, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

Неомицин/полимиксин В/дексаметазон, глазная мазь, за нижнее веко 3-4 р/сут или глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут или

Тобрамицин/дексаметазон, суспензия офтальмологическая, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 3-6 р/сут, 10-14 сут.

Одновременно применяют мидриатики и лекарственные средства, улучшающие эпителизацию:

Атропин, 1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1 капле 1-2 р/сут, 3-5 сут или

Фенилэфрин, 2,5 или 10% р-р, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 2-3 р/сут, 10-14 сут или

Циклопентолат, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 2-3 р/сут, 10-14 сут

± Депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель глазной, за нижнее веко 1-3 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или

Депротеинизированный гемодериват из сыворотки крови крупного рогатого скота, 20% гель глазной, за нижнее веко 1-3 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально.

При поражении сетчатки (отслойки), разрывах сетчатки и хориоидеи, кровоизлияниях в сетчатку:

Полипептиды сетчатки глаз телят (Ретиналамин) парабульбарно или в/м (в разведении на 0,5-1 мл 0,5%  р-ра прокаина) 5 мг 1 р/сут, 10 сут.

Оценка эффективности лечения проникающих ранений глаз. Уменьшение выраженности боли и гиперемии глаза, повышение или стабилизация остроты зрения, восстановление нормального уровня ВГД.

 Осложнения и побочные эффекты лечения проникающих ранений глаз. Возможно развитие осложнений, связанных с побочным действием антибиотиков. К ним относятся тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головная боль, головокружение, аллергические реакции, такие как сыпь, крапивница, зуд, эозинофилия, повышение температуры тела, ангионевротический отек. В некоторых случаях отмечаются увеличение активности ферменты печени, анорексия, извращение вкусовых ощущений, сонливость, депрессия, галлюцинации. После приема лекарственныч средств в высоких дозах возможно развитие психозов и судорог. В редких случаях возникают нарушения сна, светобоязнь, звон в ушах, мышечная слабость, миалгия, холестатическая желтуха, тромбоцитопения, лейкопения, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови, полиморфная эритема.

Ошибки и необоснованные назначения. Применение антибиотиков при беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Длительность использования антибактериальных лекарственных средств должна соответствовать указнной в аннотации фирмы производителя.

Прогноз зависит от вида и тяжести повреждения, сроков обращения больного за помощью, квалификацией медицинского персонала, инструментальным и медикаментозным оснащением лечебного учреждения.