Риногенные внутричерепные и глазничные осложнения

Топографоанатомическое положение околоносовых пазух, характеризующееся близостью их расположения к головного мозга и органу зрения, является важным и неустранимым фактором риска в отношении интракраниальных и офтальмологических осложнений, нередко возникающих при воспалительных заболеваний этих полых анатомических образований, напоминающих «подвалы», всегда готовые к «диверсии», реализация которой возникает каждый раз, когда возникает какое-либо острое или обострение хронического воспаления любой из этих пазух. Пути, могущие служить проводниками инфекции, являющиеся фактором риска риногенных внутричерепных осложнений, соответствуют ходу лимфатических и кровеносных сосудов, нериневральным щелям, многочисленным костным дегисценциям и наиболее тонким и перфорированным стенкам околоносовых пазух и глазницы, к которым в первую очередь относится бумажная и решетчатая пластинки решетчатой кости, глазничная стенка верхнечелюстной пазухи, церебральная стенка лобной пазухи и, наконец, все стенки, за исключением передней, клиновидной пазухи, близость которой к гипофизу, мозговым оболочкам основания черепа, зрительному перекресту, пещеристым синусам, порой, способствует возникновению наиболее грозных внутричерепных осложнений. К риногенным внутричерепным осложнениям и риногенным офтальмологическим офтальмологическим осложнениям относятся воспалительные процессы в мозговых оболочках, в том числе и оптико-хиазмальный арахноидит, как отдельная нозологическая форма поражения паутинной оболочки в области зрительного перекреста, тромбозы мозговых синусов, ретробульбарный неврит зрительного нерва, флегмоны орбиты и ряд других офтальмологических осложнений, выступающих как ренеркуссионные (отраженные) симптомы поражений околоносовых пазух, носящие функциональный характер (гиперемия склеры, реактивный отек клетчатки глазницы и век, слезных путей, диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век, нарушение аккомодации, светобоязнь и др.) или как органические воспалительные поражения (абсцесс и свищи век, тромбоз глазничных вен, перностит и субперностальный абсцесс глазницы, ретробульбарный абсцесс и ряд других). При рассмотрении риногенных внутричерепных осложнений не следует забывать, что их возникновение нередко обусловлено гнойными заболеваниями внутреннего и наружного носа и что клиническое течение их принципиально ничем не отличается от риногенных внутричерепных осложнений пазушного происхождения. Что касается офтальмологических осложнений, то их лечение относится в основном к компетенции офтальмологов, при этом ринологический этап лечения находится в ведении ринолога-хирурга.

В доантибиотиковый период риногенные внутричерепные осложнений встречались довольно часто со значительным числом летальных исходов; серозные и гнойные менингиты составляли 38%, абсцессы головного мозга — 33%, тромбозы венозных синусов — 29%. В начальном периоде комплексного применения сульфаниламидов и антибиотиков частота возникновения риногенных внутричерепных осложнений резко снизилась и в 40-х годах XX в. она составляла, по данным разных авторов, от 3 до 5% случаев заболеваний околоносовых пазух. Во второй половине прошлого века частота возникновения риногенных внутричерепных осложнений еще более снизилась и, по данным В.Т.Пальчуна и соавт., на 8526 больных с различными воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, поступивших за период 1957— 1974 гг., она составила всего 0,43% (36 больных). Несмотря на резкое сокращение числа риногенных внутричерепных осложнений, в середине XX в. летальность при этих осложнениях оставалась на высоком уровне и составляла в среднем 64—68%. Основное их количество приходилось на абсцессы головного мозга и тромбозы пещеристых синусов. Частота возникновения риногенных внутричерепных осложнений зависит от ряда причин: вирулентности микробиоты, наличия анатомических факторов риска (дегисценции, большие объемы околоносовых пазух, травма черепа при наличии острого или хронического синусита, снижение иммунной и неспецифической резистентности организма, авитаминоз, гипотрофия, ослабление организма каким-либо предшествующим инфекционным заболеванием), а также от своевременности и качества проводимого лечения первичного заболевания (имеются в виду острые гнойные процессы во внутреннем и наружном носе, околоносовых пазухах). С внедрением в практику последних достижений в областиах биологического лечения гнойных воспалительных процессов частота риногенных внутричерепных осложнений значительно сократилась, однако если в наше время возникает указанное осложнение, то оно, как правило, протекает тяжело и нередко заканчивается смертью, несмотря на применение самых современных антибиотиков. Так, в последние годы XX в., но данным ряда зарубежных авторов, летальность при риногенных внутричерепных осложнений составляла от 27 до 40%. Многие авторы этот парадоксальный факт объясняют появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов.

Непосредственной причиной возникновения риногенных внутричерепных осложнений являются острые воспаления околоносовых пазух и острые гнойные заболевания внутреннего и наружного носа (посттравматический абсцесс перегородки носа, фурункул и карбункул преддверия носа и верхней губы, посттравматические гнойные процессы в околоносовых пазухах). Одно из первых мест по частоте возникновения риногенных внутричерепных осложнений и тяжести их клинического течения занимают острые риносинуситы гриппозной этиологии, осложняющиеся вторичной гнойной инфекцией на фоне обшей вирусной интоксикации организма и ослабления специфической и неспецифической резистентности его, поэтому в период эпидемий гриппа число риносинуситов и их осложнений резко возрастает. Из других инфекций, при которых могут возникать риногенных внутричерепных осложнений, следует отметить корь, скарлатину, рожистое воспаление, брюшной тиф и некоторые другие инфекционные заболевания.

Другой причиной возникновения риногенных внутричерепных осложнений является обострение хронических полипознотиойных синуситов, возникающие на фоне аллергизации организма или той же гриппозной инфекции. Риск возникновения риногенных внутричерепных осложнений при хронических синуситах так же велик, как и при острых воспалительные заболевания околоносовых пазух. С одной стороны, при хронических процессах в результате пролиферации соединительной ткани формируются защитные демаркационные барьеры, ограничивающие зону воспаления, например капсула абсцесса головного мозга); с другой стороны, увеличивающаяся компрессия на окружающие ткани накапливающимся экссудатом и гноем и деструктивно-некротические процессы образуют пути (нарушение целости слизистой оболочки, надкостницы, кости, канализация периваскулярных и периневральных путей), по которым инфекция легко проникает в перифокальные ткани и далеко за их пределы. При острых процессах отсутствуют защитные барьеры, воспаление диффузно распространяется в окружающие ткани, как масляное пятно, что повышает риск возникновения риногенных внутричерепных осложнений. С другой стороны, отсутствие деструктивных явлений в силу свежести воспалительного процесса снижает риск возникновения указанных осложнений. Таким образом, динамика патогенеза риногенных внутричерепных осложнений при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух зависит от сочетания множества способствующих и препятствующих факторов, основные из которых — это состояние макроорганизма, вирулентность возбудителя, наличие индивидуальных способствующих условий, состояние защитных барьеров и степень деструкции тканей в области очага воспаления. До определенного момента тканевые барьеры сдерживают распространение инфекции, обеспечивая равновесие между макроорганизмом и очагом воспаления. Это равновесие нарушается либо при длительном течении заболевания, либо в результате ятрогенного фактора (форсированное отсасывание гнойного содержимого пазухи при отсутствии контрапертурного механизма, чрезмерно радикальное выскабливание слизистой оболочки и ячеек решетчатого лабиринта). По некоторым данным, наиболее частой причиной ятрогенных случаев возникновения риногенных внутричерепных осложнений является эндоназальное вскрытие лобной пазухи и решетчатый лабиринт без должного прикрытия антибиотиками.

Вход в систему

Что такое OpenID?