Флебит сигмовидного синуса, луковицы яремной вены

По данным В.Т.Пальчуна и соавт. (1977), наиболее часто поражаются сигмовидный и поперечный синусы (79%), затем луковица яремной вены (12,5%), остальные случаи приходятся на пещеристый и каменистый синусы.

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс в синусе может начинаться с перифлебита или эндофлебита, в зависимости от пути проникновения инфекции.

Пернфлебит возникает при непосредственном проникновении инфекции из пораженной области среднего уха. В этом случае меняется цвет синуса с голубоватого на желто-серый, наружная стенка его может быть покрыта грануляциями и фибринозным налетом, по соседству может быть сформирован гнойник. Перифлебит может быть ограниченным или распространенным. В последнем случае воспалительный процесс распространяется в луковицу яремной вены и ниже, а кверху—по поперечному синусу к твердой мозговой оболочке, покрывающей мозжечок, давая начало пахименингиту задней черепной ямы. Иногда перифлебит распространяется вдоль коллатералей поперечного и сигмовидного синусов (каменистых и стреловидных синусов, вен-эмиссариев сосцевидного отростка), а в результате некротического прободения твердая мозговая оболочка возникают субдуральный абсцесс.

Эндофлебит возникает чаше всего тогда, когда инфекция проникает в полость синуса через эмиссарий, например через вену сосцевидного отростка, вступающую непосредственно в сигмовидный синус. Эндофлебит может возникнуть в результате повреждения стенки синуса, вызванной перифлебитом. Условием для возникновения эндофлебита является поражение стенки синуса на всю ее толщину, что создает условия для образования сначала пристеночного (париетальный эндофлебит), а затем и тотального тромба (облитерирующий эндофлебит). Однажды возникнув, тромб продолжает расти в обоих направлениях, достигая порой противоположного латерального синуса, с одной стороны, и. проникнув в луковицу яремной вены и во внутреннюю яремную вену, спускается в безымянную вену. Тромб может преобразоваться в фиброзную пробку, тесно спаянную со стенкой синуса (облитерация синуса), что нередко обнаруживается во время операции на сосцевидном отростке с обнажением синуса. Однако чаще тромб инфицируется и нагнаивается, что нередко приводит к весьма опасным осложнениям (менингит, абсцесс головного мозга, септикопиемия, абсцессы легкого. Гнойные эмболы, попадая в большой круг кровообращения, могут вызывать гнойные воспаления в самых разных частях тела и внутренних органах. По данным разных авторов, частота метастатических абсцессов при тромбофлебите сигмовидного синуса колеблется от 30 до 50%.

Патогенез. Самой частой причиной флебита сигмовидного синуса и луковицы яремной вены является хроническое гнойное воспаление среднего уха (эпитимпанит, кариес, холестеатома, мастоидит). В более редких случаях причиной синусоюгулярного флебита могут явиться острый гнойный средний отит и острый мастоидит. Способствовать флебиту сигмовидного синуса может интраоперационная и бытовая травма при наличии хронического гнойного среднего отита.

Клиническая картина тромбофлебита сигмовидного (латерального) синуса складывается из местных и общих симптомов. Местные симптомы выражены слабо: небольшая припухлость в заушной области (симптом Гризингера), болезненность при глубокой пальпации заднего края сосцевидного отростка и места выхода его эмиссариев, болезненность, припухлость и гиперемия кожи по ходу обшей яремной вены при распространении флебита на эту вену; при распространении флебита и тромба к верхнему продольному синусу возникает переполнение кровью эмиссариев к конвекситальной поверхности головы и переполнение вен поверхности головы, их расширение и увеличение извитости (симптом головы Медузы). Общие симптомы типичны для флебита любого внутричерепного синуса и отражают общее септическое состояние организма.

Начало заболевания обычно внезапное: на фоне острого или обострения хронического гнойного отита возникает сильный озноб с подъемом температуры до 40°С. Иногда сила ознобов нарастает постепенно, вместе с ростом температуры тела, от приступа к приступу, достигая высоты при температуре 40°С. Иногда ознобам предшествует усиливающаяся гемикрания на стороне больного уха, что может служить ранним признаком начинающегося флебита мозгового синуса. После дебюта устанавливается характерная клиническая картина, которая для флебита латерального (сигмовидного) синуса может протекать в нескольких формах — от латентной и самой легкой до тяжелой септической.

Латентная форма протекает без септицемии при весьма скудных симптомах. Часто выявляется лишь во время операции на сосцевидном отростке. Иногда могут проявляться легкие признаки симптома Гризингера, Квекенштедта (признак нарушения циркуляции спинномозговая жидкость в сигмовидном и поперечном синусах: у здоровых людей сдавление яремной вены повышает внутричерепного давления, что видно по учащению выделения капель при люмбалыюй пункции; при наличии окклюзии сигмовидного синуса, обусловленной тромбозом, опухолью, этого не наблюдается) при положительной пробе Стэки (симптом Стэки — при давлении через брюшную стенку на нижнюю полую вену повышается давление спинномозговой жидкости). При этой форме размер тромба в сигмовидном синусе ограничивается местом остеита костной стенки канала синуса, а проксимальный конец его остается иеинфицированным.

Пиемическая форма характеризуется септической лихорадкой, сильным ознобом и признаками сепсиса.

Тифоидная форма отличается от предыдущих постоянной высокой температурой тела без выраженных размахов. У больного развивается общее тяжелое состояние с периодической потерей сознания, бессонницей, токсическими расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, обнаруживают увеличение селезенки, множественные внутрикожные кровоизлияния.

Менингеальная форма характеризуется признаками менингита и воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости.

Тромбоз луковицы яремной вены чаще возникает при остром отите у детей. Проявляется болезненной припухлостью и гиперемией кожи в области верхушки сосцевидного отростка, позади угла нижней челюсти, у верхнего конца грудиноключично-сосцевидной мышцы. Эти явления могут быть легко приняты за начинающийся мастоидит, что отдаляет истинную диагностику тромбофлебита луковицы яремной вены. При распространении инфекции в направлении рваного отверстия в воспалительный процесс могут вовлекаться находящиеся здесь нервы (языко-глоточный, блуждающий, подъязычный), что проявляется частичными признаками синдрома Верне (альтернирующий паралич, развивающийся вследствие повреждения пирамидного пути в области продолговатого мозга, проявляющийся контралатеральным спастическим ге-мипарезом, гомолатеральным параличом мягкого неба, глотательной мускулатуры и мышц гортани). Иногда тромбофлебит луковицы яремной вены не проявляется местными симптомами, его наличие может быть заподозрено лишь на основании явлений септикопиемии и обнаружено во время операции на сосцевидный отросток.

Вход в систему

Что такое OpenID?