Туберкулез носа, туберкулезная волчанка носа

Этиология — микобактерии туберкулёза. Различают две формы: первичную (волчанка и туберкулема) и вторичную (язвенно-казеозный туберкулез носа и костный туберкулез носа).

Туберкулезная волчанка носа относится к классу внелегочного туберкулеза с поражением кожи и подкожной клетчатки различной локализации.

Туберкулезной волчанкой носа чаще болеют женщины (65%). Поражения носа составляют 63%, щек — 58%, уха и периокулярных поверхностей —14%, в 13% случаев поражается красная кайма губ.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезная волчанка носа возникает в результате распространения МБТ гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов в других органах. Иногда, обычно в детском возрасте, наблюдается экзогенное заражение, вызванное массивным инфицированием поврежденной кожи. Различают локализованные и диссеминированные формы туберкулеза кожи. Туберкулезная волчанка носа относится к локализованным формам и поражает кожу носа, его слизистой оболочки с распространением на слизистой оболочки полости рта. Первичным элементом является бугорок (2—3 мм в диаметре) — люпома округлой формы, с четкими границами, мягкоэластической консистенции, буровато-розовой окраски, безболезненная при пальпации. Выделяют плоскую и раннюю инфильтративную формы туберкулезной волчанки носа.

Плоская форма представляет собой инфильтрат, образованный при слиянии люпом, расположенный в дерме и почти не выступающий над уровнем кожи. Инфильтрат имеет четкие фестончатые края, окруженные каймой гиперемии. Его распространение происходит за счет формирования по периферии новых бугорков. Поверхность инфильтрата может быть покрыта серебристо-белыми чешуйками, бородавчатыми разрастаниями, эрозиями и язвами или иметь другие особенности.

Инфильтративная форма туберкулеза носа характеризуется поражением мягких тканей хряшевой части носа и носогубной области, в результате чего в дерме и подкожной клетчатке образуется инфильтрат с нечеткими границами и шелушением на поверхности. Заживление инфильтрата происходит с образованием глубокого обезображивающего рубца. При длительном существовании волчаночного очага или рубца возможна его малигнизация: появляется плотный болезненный розовато-синюшный инфильтрат с некрозом в центре, часто покрытый черной плотной коркой.

Излюбленной локализацией туберкулезной волчанки носа является лицо, главным образом кожа носа и щек, причем возникающая картина весьма характерна и представляет собой вид распластанной бабочки, «тело» которой расположено на спинке носа, «крылья» же — симметрично на щеках.

Клиническое течение и симптомы туберкулезной волчанки носа. Обычно больные обращаются за медицинской помощью тогда, когда болезнь приобретает достаточно явные признаки. В начальной стадии они предъявляют жалобы на зуд и жжение в области носа, на заложенность носа, частые носовые кровотечения, наличие корок в носовых ходах, которые могут распространяться на кожу входа в нос и на его поверхность. Слизистая оболочка носа бледная, атрофичная, покрыта корками, под которыми определяются мягкие узелки желтого цвета с фестончатыми краями, вокруг них видны изъязвления, легко кровоточащие при дотрагивании. Эти изъязвления приводят к обнажению хряща перегородки носа и его перфорациям с неровными краями, покрытыми грануляционной тканью, люпоидами и атрофичными рубчиками. Рубцовая ткань может образовывать внутриносовые синехии, стенозировать ноздри, притягивать кончик носа к верхней губе, придавая ему вид клюва попугая, а при деструктивно-некротических формах полностью разрушать опорные элементы внутреннего носа, искажать форму пирамиды, придавая ей вид «мертвой головы».

Клиническое течение туберкулезной волчанки носа длительное, продолжающееся многие годы, прерывающееся ремиссиями, иногда спонтанным выздоровлением, но чаще всего сопровождающееся распространением на слизистой оболочки соседних дыхательных и пищепроводящих путей, слезный мешок, лимфоидный аппарат, слуховую трубку, вплоть до среднего уха. Заболевание сопровождается региональным лимфоаденитом.

Особую клиническую форму туберкулезной волчанки носа представляет костный туберкулез пазушно-носовой системы. Эта форма туберкулезной волчанки носа характеризуется возникновением специфического перностита и остеита, вслед за которыми следуют так называемые холодные абсцессы, образующие свищи, казеозно-некротический распад тканей или образование псевдотуморальной туберкулемы, локализующейся чаще всего в области верхнего альвеолярного отростка. Больные предъявляют жалобы на боли в области основания пирамиды носа, собачьей ямки и надбровных дуг, в соответствии с тем, какая из воздухоносных систем поражена,— соответственно ячейки решетчатый лабиринт, верхнечелюстная или лобная пазуха.

В начальном периоде наблюдается побледнение кожи над пораженной областью, иногда — поднижнечелюстной лимфоаденит. На слизистой оболочки носа выявляются неизъязвленные туберкулезные узелки и инфильтраты. При эндоскопии верхнечелюстной или лобной пазухи с помощью универсального эндоскопа слизистой оболочки выглядит пятнистой с чередованием участков гиперемии и казеозных желтоватых налетов. Наличие этих изменений слизистой оболочки свидетельствует о переходе воспалительного процесса в зрелую стадию.

Зрелая стадия риносинусной формы волчанки характеризуется казеозно-некротическим распадом мягких и костных тканей пораженной области, образованием свищей и выделением из них гнойных и казеозных масс. Чаще всего поражается верхнечелюстная пазуха в области альвеолярного отростка. Возникающий здесь остеоперностит обладает экстенсивным ростом и сопровождается кровотечениями и невралгией второй ветви тройничного нерва. При лобной локализации волчанки остеит локализуется в области лобно-носового шва или в области решетчатой пластинки. При локализации в решетчатой кости процесс приобретает псевдотуморозную форму с образованием казеозных мае и свищей в области внутреннего угла орбиты или в решетчатой пластинке, что нередко приводит к грозному осложнению — туберкулезному менингиту. Поражение клиновидной пазухи характеризуется теми же изменениями, что и поражение решетчатая кость, в этом случае под угрозой поражения находятся зрительного нерва, пещеристый синус и гипофиз. Поражения околоносовые пазухи сопровождаются гнойно-казеозными выделениями нз носа.

Диагноз туберкулезной волчанки носа устанавливают на основании наличия полиморфных изменений слизистой оболочки носа и кожи лица, длительного и прогрессирующего течения, возможного наличия контакта с больным туберкулезом или собственного отдаленного очага инфекции.

Дифференциальная диагностика туберкулезной волчанки носа  на начальных стадиях заболевания затруднительна, поскольку нередко местные проявления туберкулезной волчанки носа могут быть сходными с банальным дерматитом преддверия носа. На этих же стадиях туберкулезной волчанки носа следует дифференцировать от озены и так называемых пальцевых эрозий у детей. В зрелом состоянии туберкулезная волчанка носа следует дифференцировать от трофической язвы перегородки носа Гаека, третичного сифилиса носа, риносклеромы, лепры, грануляционной ткани, возникающей при инородном теле в носу и ринолитиазе, доброкачественных опухолях носа, наконец, псевдотуморозную форму туберкулезной волчанки носа следует дифференцировать от злокачественной опухоли носа. В сомнительных случаях производят биопсию, имплантацию патологического материала морской свинке, диагностику ex jubantibus (лечение антибиотиками).

Прогноз зависит от выраженности патологического процесса и его локализации. Наиболее серьезен прогноз при поражении околоносовых пазух.

Лечение туберкулезной волчанки носа — процесс длительный, не всегда эффективный. В основном применяют общепринятое общее противотуберкулезное лечение, которое сочетают с массивными дозами витамина D2, приемом витаминов А и С. Местно назначают мази с соответствующими антибиотиками, витаминизированные масла облепихи, шиповника, каротолина и др., протеолитические ферменты, кортикостероиды. При пышных туберкулемах проводят химическое их прижигание солями цинка, хрома, серебра, трихлоруксусной и молочной кислотами. Применяют также и различные физиотерапевтические средства (гальванокаустика, УФО, ионизирующие излучения, лазеротерапия), однако терапевтический эффект от применения этих методов нельзя считать достаточным.

Хирургическое лечение туберкулеза носа направлено в основном на иссечение рубцовой ткани и восстановление дыхательной функции носа, устранение косметических дефектов, например восстановление положения кончика носа. Однако любое хирургическое вмешательство, проводимое для устранения анатомических дефектов при туберкулезной волчанки носа, необходимо проводить лишь после стабилизации процесса или выздоровления.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Как проявляется туберкулез слизистой носа?

Follow @mymediks