Дифференциальная диагностика острого гайморита, осложнения

Дифференциальная диагностика острого гайморита основывается на данных анамнеза, осмотра больного, диафаносконии, рентгенографии (компьютерная томография) и, по показаниям, диагностической пункции верхнечелюстной пазухи. При опросе больного уточняют возможную причину заболевания (предшествующий насморк, простуда, болезни зубов, механическая и барометрическая травма и др.). Выясняют эпидобстановку, в которой больной пребывал последние 2—3 нед, а также возникло ли данное заболевание первый раз или в прошлом имели место такие же симптомы. При осмотре больного учитывают наличие тех объективных симптомов острого гайморита характеристика которых приведена выше. Патогномоничным симптомом острого гайморита является гнойная дорожка в среднем носовом ходе, обнаруживаемая в сочетании с другими объективными признаками острого гайморита.

Диафаноскопия в большинстве случаев позволяет оценить степень транспарентности передних околоносовых пазух, при этом обращают внимание на наличие ряда симптомов: симптом Геринга — понижение или отсутствие прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне поражения (отсутствие свечения в области собачьей ямки и в инфраорбитальной области); симптом Робертсона — несимметричное высвечивание латеральной стенки носа, выявляемое при передней риноскопии без использования лобного рефлектора; симптом Восена — Дэвидсона — отсутствие свечения зрачка на стороне острого воспаления верхнечелюстной пазухи; симптом Карела — при просвечивании верхнечелюстной пазухи и закрытых глазах обследуемого он не ощущает свечения в глазу на больной стороне.

Катетеризации верхнечелюстной пазухи позволяет устанавливать наличие патологического содержимого в верхнечелюстной пазухи и удалять его путем отсасывания, промывать пазуху и вводить в нее растворы лекарственных веществ.

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи. Применение современных волоконно-оптических эндоскопов позволяет осматривать верхнечелюстной пазухи in vivo и выявлять признаки се воспаления (гиперемия слизистой оболочки, ее полипозные изменения и др.). Современные волоконно-оптические эндоскопы — это сложные приборы, снабженные ультракороткофокусной оптикой с широким углом обзора, цифровым преобразователем видеосигнала, телевизионным монитором, что позволяет проводить анализ изображения. Кроме того, на экране монитора можно рассматривать не только общую картину патологических изменений, но и детализировать отдельные элементы изображения, определяя их патологоанатомическую сущность.

Ультразвуковое исследование проводят при помощи прибора, называемого «Синускан». Метод основан на следующих свойствах УЗ:

  • не проникать через воздушную среду (УЗ в газах распространяется с большим затуханием);
  • хорошо проникать через жидкие и плотные среды;
  • отражаться от границы двух соприкасающихся сред разной плотности, например жидкость/кость, кость/воздух, кость/киста и т. п.; поэтому при прохождении УЗ через разнородные слои тканей от каждой поверхности раздела происходит частичное его отражение и возврат к приемнику, совмещенному с акустическим зондом; мини-компыотер считывает временную разницу прихода к приемнику отраженного УЗ и формирует на экране дисплея пространственно разнесенные индикационные полосы, расстояние которых от «нулевой отметки» (на дисплее она отмечена цифрой 1 и указывает на границу сред кость/воздух, изображенную на позициях а, б и д, на границу сред кость/киста — позиция в, на границу киста/кость и на границу жидкость/кость — позиция е).

Рентгенодиагностика позволяет практически окончательно установить характер патологического процесса, поскольку на рентгенограммах выявляются те структуры, которые выполняют полости околоносовых пазух. При наличии в околоносовых пазухах воспалительных изменений нарушается их прозрачность.

Отек и утолщение слизистой оболочки приводят к появлению в просвете пазухи вуали, а при заполнении пазухи экссудатом или гноем — к интенсивному ее затенению. При рентгенографии в позиции стоя (вертикальное положение головы) жидкость, содержащаяся в пазухе, стекает вниз, и тогда на рентгенограмме визуализируется ее уровень в виде дуги. Иногда на рентгенограмме выявляются подушкообразные ограниченные отеки слизистой оболочки, которые визуализируются в виде нежных округлых теней.

Весьма перспективным и недорогостоящим методом рентгенологического исследования околоносовых пазух является способ применения водорастворимых контрастирующих препаратов пониженной концентрации, имеющим ряд преимуществ перед обычным контрастированием пазух при помощи йодолипола: уменьшение расхода контрастирующего препарата, повышение качества диагностики, снижение степени маскировки объемных образований, находящихся в просвете пазухи. Для этого авторы применяли 60% раствор верографина или йодамид-300 пониженной концентрации. Стандартные препараты разбавляли дистиллированной водой в соотношении 1:1, при котором достигался максимальный эффект контрастирования.

Компьютерную и магнитно-резонансная томография верхнечелюстной пазухи при диагностике острого гаморита применяют при возникновении подозрения на наличие грубых органических поражений лицевого скелета, обусловленных высоко вирулентной инфекцией при иммунодефицитных состояниях организма, а также при тяжелом клиническом течении воспалительного процесса, сопровождающегося признаками гнойных осложнений (флегмоны лица, орбиты и ретромандибулярной области, абсцессы лобной доли и поражения венозных синусов головным мозгом и др.). Что касается компьютерной томографияи верхнечелюстной пазухи при остром их воспалении, то таких работ немного. С.В.Кузнецов и соавт.  обследовали при помощи компьютерной томографии 84 больных с острыми риносинуситами. В верхнечелюстной пазухе при гриппозной этиологии выявляется увеличение в объеме слизистой оболочки внутренней выстилки за счет ее отека и инфильтрации, одновременно визуализируются и утолщенные внутренние структуры носа, плотность которых пониженной и колебалась в пределах (10,6±4,8) ед. X (в норме мягкие ткани в околоносовые пазухи на компьютерная томография вообще не визуализируются. При бактериальном риносинусите мягкотканная оболочка в пораженных пазухах также увеличивается, но в меньшей степени, чем при гриппозном синусите. Плотность ее составляет 28—32 ед. X. В просвете верхнечелюстной пазухи практически всегда наблюдается некоторое количество экссудата плотностью от 22 до 31 ед. X. Как отмечают авторы, при бактериальном воспалении информативность компьютерной томографии не превышает таковую традиционных рентгенологических методик, а для дифференциальной диагностики характера патологических изменений также приходится прибегать к традиционной рентгенографии (см. выше). Поэтому, как отмечают авторы, при достаточно четких рентгенологических признаках, подтверждающих клиническую картину острого воспаления, прибегать к компьютерной томографии нецелесообразно.
Пункция верхнечелюстной пазухи для диагностики производится лишь в тех случаях, когда она сочетает в себе и лечебные цели, и только тогда, когда при эндоскопии носа возникает подозрение на наличие в пазухе патологического содержимого. Некоторые авторы рекомендуют производить пункцию при катаральном гайморите для введения в пазуху лекарственных средств и достижения более быстрого лечебного эффекта. К пункции верхнечелюстной пазухи следует относиться с большой осторожностью, поскольку при несоблюдении ряда технических правил возможны различные осложнения, причиняемые самой процедурой или при наличии врожденных дефектах строения лицевого скелета. Поэтому любой пункции околоносовой пазухи должно предшествовать тщательное рентгенологическое обследование для выявления указанных дефектов (двукамерная пазуха, отсутствие или истончение орбитальной костной стенки, наличие дегисценций, а при травматическом синусите — наличие трещин и отломков костей). Указанные явления определяют показания и индивидуальный подход к выполнению пункции верхнечелюстной пазухи. Иногда дно верхнечелюстной пазухи располагается значительно выше нижнего носового хода — традиционного места для ее пункции. В этом случае может быть применено зондирование пазухи через естественное отверстие или произведена пункция через средний носовой ход. В последнем случае требуются особые навыки, поскольку существует возможность проникновения в решетчатый лабиринт или в орбиту.

Нередко во время пункции верхнечелюстной пазухи у больных возникает коллаптоидная реакция: резкое побледнение лица, синюшность губ, расслабленность, потеря сознания. Эти явления обусловлены резким снижением артериального давления вследствие падения сосудистого тонуса, уменьшения сердечного выброса и, как следствие,— ишемией головным мозгом. В этом случае больного следует резко наклонить вперед так, чтобы вызвать сдавление брюшной аорты и повысить артериальное давление в сонных и позвоночных артериях. Если сознание больного не утрачено, то ему предлагают вдохнуть через нос пары аммиака, вызывающие резкое раздражение тройничного нерва и рефлекторный подъем артериального давления. Больного немедленно укладывают в горизонтальное положение с несколько приподнятыми нижними конечностями, укрывают одеялом, подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина бензоата натрия. Как правило, этих мероприятий бывает достаточно, чтобы признаки коллаптоидного состояния были ликвидированы. Кроме указанного эксцесса, возможны некоторые «технические» осложнения, возникающие при неправильном направлении пункционной иглы или ее соскальзывании по латеральной стенке носа в направлении глазницы. Возможно также прободение верхней (орбитальной) и задней стенки с проникновением иглы в КНЯ, а также попадание иглы в мягкие ткани лица. В этих случаях возможно парасинусное введение промывной жидкости или воздуха с возникновением вторичных осложнений (эмфиземы, абсцесса, флегмоны), ранение крупного сосуда (при ранении артерии — гематома; при ранении вены—эмболия) и др.

При осуществленном проколе верхнечелюстной пазухи всегда ощущается легкий хруст проламываемой костной перегородки.

Анестезия проводится 2—3-кратным смазыванием слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов 5% раствором дикаина в смеси с адреналином. Возможна инфильтрационная анестезия с введением в область нижнего носового хода 2 мл 2% раствора новокаина. Смазывание среднего носового хода раствором адреналина облегчает проходимость выводного протока верхнечелюстной пазухи. Пункция проводится иглой Куликовского, особенностями которой являются изогнутый под углом 20° острый скошенный конец. Рукоятка иглы представлена в виде плоской толстой пластины асимметричной формы, большее плечо которой направлено в сторону изгиба иглы, массивность и упругость самой иглы, позволяющие оказывать на нее значительное усилие без риска ее перегиба. Вместо иглы Куликовского иногда используют иглу с троакаром для люмбалыюй пункции.
Процедуру пункции осуществляют следующим образом. Под контролем зрения конец иглы вводят вогнутостью книзу в нижний носовой ход на глубину 2—2,5 см и упираются выпуклой частью конца в свод нижнего носового хода. Затем, ориентируясь на большее плечо рукоятки, разворачивают ее так, чтобы изогнутый конец и общее направление иглы были направлены к наружному краю орбиты.

Наиболее ответственный момент наступает во время прокола. Левой рукой врач фиксирует голову пациента, в некоторых случаях опирая ее на подголовник или стену, а правой рукой, плотно удерживая иглу с упором в ладонь, вначале легким сверлящим движением фиксирует конец иглы на кости (профилактика соскальзывания иглы), затем, ориентируя конец иглы к наружному углу орбиты, с соответствующим усилием (вырабатываемым в процессе опыта) осуществляет прокол медиальной стенки пазухи, при этом игла должна быть плотно фиксирована в удерживающих ее пальцах, чтобы в момент прокола она не прошла слишком далеко и не поранила заднюю или верхнюю стенки верхнечелюстной пазухи. При установке иглы ее конец следует фиксировать у самого свода нижнего носового хода, где эта стенка наиболее тонка. В некоторых случаях медиальная стенка верхнечелюстной пазухи представляет собой достаточно плотную и толстую кость, в результате чего прокол осуществляется с большим трудом или вовсе невозможен. Следует отметить, что при пункции правой верхнечелюстной пазухи иглу удобнее держать в правой руке, а при пункции левой пазухи — в левой руке.

После введения иглы в пазуху ее на 2—3 мм вытягивают, чтобы освободить ее просвет от возможно попавших в него фрагментов пунктируемых тканей. Сразу же после прокола из иглы может выделяться содержащаяся в пазухе жидкость, особенно если она находится под давлением. Свободнее всего выделяется транссудат или содержимое кисты (кистоподобного образования), если игла попала в их полость. Густой гной и желеподобные массы самостоятельно не выделяются. После прокола врач проделывает ряд проб и манипуляций. Пустым шприцем легким всасывающим движением совершает попытку получить содержимое пазухи. Если это удастся, то не следует пытаться применять этот прием для полного удаления содержимого пазухи, особенно при непроходимости соустья, так как создающееся в пазухе при аспирации разрежение может нарушить целость сосудистых сплетений слизистой оболочки, даже нарушить ее связь с надкостницей, что создает условия для гематогенного распространения инфекции и возникновения серьезных осложнений. Проверка функционирования соустья определяется следующим образом. Проходимость соустья сохранена, если вытягивание поршня шприца удастся с легкостью, и он не возвращается в исходное положение, если вводимая в пазуху жидкость выделяется в полость носа вместе с се содержимым, если при введении в пазуху воздуха он легко проникает в полость носа с соответствующими характерными звуками, но форсировать введение в пазуху воздуха не следует ни в косм случае, так это может осложниться эмфиземой. Полученное путем осторожной аспирации содержимое пазухи, соблюдая правила асептики, помещают в стерильную пробирку и подвергают бактериологическому исследованию. Однако нередко содержимое оказывается стерильным, что можно объяснить наличием анаэробной микробиоты.
Клиническое течение острого гайморита может эволюционировать в нескольких направлениях:

  • спонтанное выздоровление — обычное завершение при многих катаральных формах острого гайморита, которое наступает одновременно с насморком, спровоцировавшим этот гайморит; этому способствуют хорошая иммунологическая резистентность организма, слабая вирулентность микробного фактора, благоприятные анатомические особенности эндоназальных структур, эффективное функционирование выводных протоков пазух и др.;
  • выздоровление, наступившее в результате применения адекватного лечения;
  • переход острого гайморита в хроническую стадию, чему способствуют высокая вирулентность микробиоты, вызвавшей воспалительный процесс, ослабленный иммунитет, сопутствующие хронические заболевания верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы, общая аллергия, неблагоприятное строение анатомических элементов носа и верхнечелюстной пазухи (искривление перегородки носа, узкие или блокированные выводные протоки) и др.;
  • осложнения острого гайморита могут возникать вследствие тех же причин, которые приводят к хронизации воспалительного процесса; чаше всего эти осложнения возникают гематогенным и лимфогенным путем и касаются прежде всего внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс головного мозга, синус-тробоз, сепсис и др.); из локальных осложнений на первом месте стоит флегмона орбиты, ретромандибулярной области, лица.

Прогноз острого гайморита в основном благоприятен, даже при возникающих местных и внутричерепных осложнениях, за исключением тех случаев, когда заболевание возникает на фоне резко ослабленного организма, какой-либо общей тяжелой инфекции (например, туберкулеза легких, тяжелого гриппа и др.). В этих случаях при возникновении внутричерепных осложнений прогноз в отношении жизни весьма сомнителен. При осложненных формах острого гайморита и других околоносовых пазух прогноз неблагоприятен при СПИДе. По данным многих авторов, характерной особенностью острых воспалительные заболевания околоносовых пазух, возникших на фоне ВИЧ-инфекции, является отсутствие сколько-нибудь эффективного результата от проводимого традиционного лечения. Как правило, РВЧО при СПИДе заканчиваются смертью.

Про лечение вы можете прочитать здесь.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Диф диагноз остого гайморита

Follow @mymediks