Хронический гнойный риноэтмоидит или передний этмоидит. Симптомы, причины, диагностика и лечение этмоидита

Хронический гнойный риноэтмоидит (синоним: хронический передний этмоидит) — заболевание, трактуемое как последующая патофизиологическая стадия, возникающая вследствие острого риноэтмоидита, неизлеченного в течение 2—3 мес после возникновения. Для хронического гнойного этмоидита характерно глубокое необратимое поражение слизистой оболочки передних ячеек решетчатой кости с явлениями перностита и остеита (остеомиелита) межячеистых перегородок. При несвоевременном радикальном лечении процесс распространяется на задние ячейки и клиновидную пазуху. Хронический гнойный оэтмоидит, как правило, возникает как осложнение или дальнейшая стадия хронического гайморита или хронического фарингита поэтому его признаки и клиническое течение ассимилируют и признаки заболевания этих пазух.

Этиология, патогенез являются общими для всех форм хронических воспалительные заболевания пазушно-носовой системы. Следует подчеркнуть, что чисто изолированного переднего этмоидита, когда другие пазухи остаются интактными, не бывает. Как правило, в той или иной степени в воспалительный процесс оказываются вовлеченными и другие, особенно близлежащие пазухи — лобная и верхнечелюстная, а также задние ячейки решетчатой кости. Степень вовлеченности в патологический процесс этих пазух оказывается различной. Чаще всего это своеобразная реперкуссионная реакция, возникающая в единой анатомической системе с различной степенью альтерации ее отделов. Своевременная санация первичного очага инфекции приводит к быстрой ликвидации вторичных воспалительных проявлений в соседних пазухах, однако в запущенных случаях, при высокой вирулентности микроорганизмов первичного очага (передних ячеек решетчатого лабиринта), снижении иммунитета и т. д. в сопредельных пазухах может развиваться типичная картина острого или первично-хронического синусита, и тогда речь может идти о гемисинусите, одностороннем пансинусите и т. д. То обстоятельство, что хронический передний этмоидит не может «существовать» без соответствующих признаков воспаления в слизистой оболочки полости носа, равно как и при всех других анатомических формах хронического синусита, и дало основание трактовать его как риноэтмоидит.

Симптомы хронического гнойного этмоидита. Признаки хронического гнойного риноэтмоидита открытой формы делятся на субъективные и объективные. Открытой формой этмоидита называют воспалительный процесс, охватывающий все ячейки (передние или задние), сообщающиеся с полостью носа или другими околоносовыми пазухами, и характеризующийся истечением гноя в носовую полость. Основные жалобы больного сводятся к ощущению полноты и давления в глубине носа и лобно-орбитальной области, односторонней или двусторонней заложенности носа, ухудшение носового дыхания, особенно в ночное время, постоянные, периодически усиливающиеся выделения из носа слизисто-гнойного характера, высмаркивание которых удается с трудом. В начальной стадии хронического моноэтмоидита выделения необильные, вязкие, слизистые. По мере развития хронического процесса они становятся гнойными, зеленовато-желтого цвета, а при возникновении перностита и остеита отличаются гнилостным запахом, обусловливающим наличие субъективной и объективной какосмии. Последняя может свидетельствовать о наличии сочетания этмоидита с одонтогенным гайморитом. Гипосмия и аносмия носят интермиттирующий характер и зависят в основном от вазомоторных, реактивно-воспалительных и эдематозных процессов в слизистой оболочки носа, а также от наличия полипов в носовых ходах. Количество выделений резко увеличивается при распространении воспалительного процесса на верхнечелюстной пазухи и лобной позухи.

Болевой синдром при хроническом гнойном риноэтмоидите носит сложный характер и отличается следующими свойствами. Боли делятся на постоянные, тупые, локализующиеся в глубине носа на уровне его корня, усиливающиеся в ночное время. При одностороннем процессе несколько латерализуются в больную сторону, распространяясь в соответствующую глазницу и лобную область; при двустороннем процессе носят более разлитой характер без признака латерализации, отдающие в обе глазницы и лобные области, усиливаются в ночное время. При обострении воспалительного процесса болевой синдром приобретает пароксизмальный пульсирующий характер. Иррадиирующая в глазницу и лобную область боль резко усиливается, появляются светобоязнь и другие симптомы, характерные для острого переднего этмоидита: повышенная утомляемость органа зрения, понижение интеллектуальной и физической трудоспособности, бессонница, потеря аппетита.

К местным объективным симптомам этмоидита относятся следующие признаки. При осмотре больного обращает на себя внимание диффузная инъекция сосудов склеры и других тканей переднего отдела глазного яблока, наличие явлений дерматита в области преддверия носа и верхней губы. Надавливание на слезную кость (симптом Грюнвальда) в «холодном» периоде может вызывать легкую болезненность, которая в остром периоде становится весьма интенсивной и является характерным признаком обострения хронического гнойного риноэтмоидита. Другим болевым признаком этмоидита является симптом Гаека, заключающийся в том, что надавливание на основание носа вызывает ощущение тупой боли в глубине его.

При эндоскопии носа выявляются признаки хронического катара, отечность и гиперемия слизистой оболочки носа, сужение носовых ходов, особенно в средних и верхних отделах, нередко множественные полипозные образования различных размеров, свисающие на ножках из верхних отделов носа. Средняя раковина, являясь частью передних ячеек решетчатого лабиринта, как правило, гипертрофирована и как бы раздвоена — аспект, который возникает при отечности и гипертрофии слизистой оболочки воронки (симптом Кауфманна).

В результате скопления гноя и катаболитов в ячейке, образующей среднюю носовую раковину, возникает деструкция ее костной основы с сохранением мягких гипертрофированных тканей, которые заполняются воспалительным экссудатом, образуя своеобразную лакунарную кисту, известную под названием concha bullosa, которая, по сути, есть не что иное, как мукоцеле средней носовой раковины. Повторно диагностическую риноскопию проводят через 10 мин после анемизации слизистой оболочки носа. В этом случае становятся доступными обозрению места истечения гнойных выделений из верхних отделов носа, которые стекают по средней и нижней носовым раковинам в виде желтой полосы гноя.

Хронический гнойный риноэтмоидит закрытого типа может касаться только одной ячейки, ограниченного их количества или локализоваться только в средней носовой раковине. В последнем случае наблюдают concha bullosa, отсутствие гнойных выделений, локальную гиперемию в зоне воспалительного процесса. Среди признаков этой формы этмоидита доминирует алгический синдром, который характеризуется персистирующими невралгиями назоорбитальной локализации, иногда гемикранией и нарушениями аккомодации и конвергенции. Больные ощущают также полноту и распирание в глубине носа или в одной из его половин. Обострение процесса сопровождается слезотечением на причинной стороне, усилением болей и распространением их иррадиации в соответствующую челюстно-лицевую область.

Клиническое течение хронического гнойного риноэтмоидита без комплексного адекватного лечение длительное, эволюционирующее в направлении полипо- и кистообразования, деструкции костной ткани, образования обширных полостей в решетчатой кости, с распространением в задние ячейки решетчатого лабиринта и другие околоносовые пазухи. При неблагоприятных условиях возможно возникновение как периэтмоидальных (например, флегмона орбиты), так и внутричерепных осложнений.

Прогноз при хроническом гнойном этмоидите в целом благоприятен, однако при своевременном его обнаружении и качественном комплексном лечении. Прогноз осторожен при возникновении интраорбитальных или внутричерепных осложнений.

Диагноз хронический гнойный риноэтмоидит устанавливают на основании описанных выше субъективных и объективных симптомов, данных анамнеза и, как правило, на наличии сопутствующих воспалительные заболевания других передних околоносовых пазух. Важное диагностическое значение имеет рентгенография околоносовых пазух, для передних ячеек решетчатой кости в лобно-подбородочной проекции.

В некоторых случаях, особенно при распространенных процессах или для дифференциальной диагностики хронического гнойного риноэтмоидита и при осложненных случаях, применяют томографическое исследование, компьютерная томография или МРТ. Для биопсии и определения характера содержимого решетчатого лабиринат удаляют часть буллы, берут ее содержимое и производят пункцию в области agger nasi с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием полученного материала.

Дифференциальную диагностику хронического этмоидита проводят в направлении выявления сопутствующих воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухи и лобной пазухи, в задних ячейках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. При выраженных алгических формах хронического гнойного риноэтмоидита дифференцируют с синдромами Чарлина (сильные боли в медиальном углу глаза с иррадиацией в спинку носа, односторонняя припухлость, гицерестезия и гиперсекреция слизистой оболочки носа, инъецированность склер, иридоциклит, гипопион, кератит; после анестезии слизистой оболочки носа все симптомы исчезают) и Сладера. Дифференцируют хронический гнойный риноэтмоидит также от банального полипоза носа, ринолитиаза, нераспознанного застарелого инородного тела полости носа, доброкачественной и злокачественной опухоли решетчатого лабиринта, сифилитической гуммы носа.

Лечение хронического гнойного этмоидита. Эффективное лечение хронического этмоидита, которое, однако, не гарантирует предотвращения рецидивов, может быть только хирургическим, направленным на широкое вскрытие всех пораженных ячеек решетчатого лабиринта, удаление всех патологически измененных тканей, в том числе и костных межячеистых перегородок, обеспечение широкого дренирования образовавшейся послеоперационной полости, санации се в послеоперационном периоде путем промывания (под слабым давлением!) антисептическими растворами, введение в послеоперационную полость репарантов и регенерантов в смеси с соответствующими антибиотиками. Хирургическое лечение хронического этмоидита должно сочетаться с общей антибиотикотерапией, иммуномодулирующим, антигистаминным и общеукрепляющим лечением.

При закрытой форме хронического гнойного риноэтмоидита с наличием concha bullosa можно обойтись «малым» хирургическим вмешательством: люксацией средней носовой раковины в направлении перегородки носа, вскрытием и удалением средней раковины, кюретажем нескольких близлежащих ячеек. При наличии реперкуссионных воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухи или лобной пазухи проводят их неоперативное лечение.

Хирургическое лечение хронического этмоидита. Современные достижения в области общей анестезиологии практически полностью заменили этим методом местное обезболивание, которое, в каком бы оно совершенном исполнении ни производилось, никогда не достигает удовлетворительного результата. В настоящее время все оперативные вмешательства на околоносовые пазухи проводят под общим обезболиванием; иногда, для анестезии эндоназальных рефлексогенных зон, проводят эндоназальную аппликационную и инфильтрационную анестезию слизистой оболочки носа в области ager nasi, верхней и средней носовых раковин, перегородки носа.

Показания к операции: длительное течение воспалительного процесса и неэффективность неоперативного лечения, наличие сопутствующих хронического гайморита и хронического фронтита, для которых установлены показания к хирургическому лечению, рецидивирующий и особенно деформирующий полипоз носа, наличие орбитальных и внутричерепных осложнений и др.

Противопоказания к хирургическому лечению хронического этмоидита: сердечно-сосудистая недостаточность, исключающая проведение общего обезболивания, острые воспалительные заболевания внутренних органов, гемофилия, заболевания эндокринной системы в стадии обострения и другие, препятствующие проведению хирургического лечения на околоносовых пазухах.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Этмоидит concha bullosa

Follow @mymediks