Энциклопедия болезней

Хронический фронтит — воспалительное заболевание слизистой оболочки и, в зависимости от стадии процесса, более глубоких тканей лобной кости, возникающее как следствие острого фронтита, не излеченного по тем или иным причинам в течение 3 мес. Способствующими факторами, обусловливающими возникновение хронического фронтита, являются анатомические мальформации эндоназальиых образований (искривление перегородки носа, узкий и длинный лобно-носовой канал), наличие полипов, затрудняющих дренажную и вентиляционную функцию этого канала, частые простудные заболевания, аллергия, неоднократные баротравмы профессионального характера, наличие хронических очагов инфекций в верхних дыхательных путей и др. Как правило, запущенные формы хронического фронтита ассоциируются с хроническим гайморитом и хроническим этмоидитом, а последний — с хроническим сфеноидитом.

При клиническом анализе возможных причин возникновения хронического фронтита во всех случаях следует попытаться выявить первичную причину для ее первоочередного устранения, а также возможное наличие патологических состояний в других околоносовых пазух. Немаловажную роль в возникновении хронического фронтита играют хронические воспалительные состояния слизистой оболочки носа и такие формы хронического ринита, как озена, гиперпластические процессы, вазомоторно-аллергические формы насморка.

Классификация клинических, этиологических и патоморфологических форм хронического фронтита

1. Пневмосинус лобной пазухи, обусловленный наличием клапанного механизма, при котором возможно поступление воздуха в полость пазухи, но невозможен его выход из нее. В этом случае воспалительные явления, как правило, отсутствуют, однако возникает повышенное давление в пазухе, сопровождающееся болевым синдромом.

2. Хроничекие закрытые (часто латентные) и открытые (с проявлениями) формы фронтита.

3. Этнологические по виду микробиоты: банальная микробиота, анаэробная, специфическая, микотическая.

4. Патогенетические формы: ринонатические, аллергические, травматические и др.

5. Патоморфологическис формы: хроническая катаральная (тин vacuum sinus) или транссудативная форма, полипозная, кистозная, экссудативная, гнойная, казеозная, остеонекротическая, гиперпяастическая, смешанные формы.

6. Симптоматические формы: латентная олигосимптоматическая, невралгическая секреторная, аносмическая.

7. Возрастные формы: фронтит детский, зрелого человека, старика.

8. Осложненные формы с поражением век, слезных путей, глубокий целлюлит и флегмона орбиты, тромбофлебит продольного и пещеристого синусов, менингит, абсцесс лобной доли и др.

Данная классификация хронического фронтита, как и многие описанные ранее, не претендует на некий целостный научный подход, а отражает лишь многообразие сторон и позиций, с которых могут рассматриваться воспалительные процессы в околоносовые пазухи, а посему носит исключительно дидактический характер.

Симптомы и клиническое течение хронического фронтита. Субъективные симптомы сводятся к ощущениям полноты и распирания в соответствующей половине лобной области и в глубине носа, одностороннему нарушению носового дыхания и обоняния, ощущению давления в глазном яблоке на стороне поражения, постоянным выделениям из носа слизисто-гнойного, казеозного или гнилостно-кровянистого характера, субъективной и объективной какосмии при гнилостной форме заболевания, фотофобии, слезотечению, особенно при наличии вторичного дакриоцистита, ухудшение зрения на стороне пораженной пазухи. Характерен болевой синдром: распирающие постоянные тупые боли в проекции лобной пазухи, периодически обостряющиеся в виде пароксизмов с иррадиацией в глаз, темя, височную и ретромаксиллярную область (вовлечение крылонебного узла).

Объективные симптомы хронического фронтита: гиперемия и отек мягких тканей глаза на стороне поражения, отечность в области слезного озера и слезного мясца, истечение слезы по носогубной складке, отечность и гиперемия слизистой оболочки носа, дерматит, импетиго, экзема в области преддверия носа и верхней губы, обусловленные постоянным истечением слизисто-гнойных выделений из носа, нередко фурункул преддверия носа.

При перкуссии лобного бугра и надавливании на надглазничное отверстие (место выхода надглазничного нерва) возникает боль. Надавливание пальцем в области наружнонижнего угла орбиты определяется болевая точка Эвинга — проекция прикрепления нижней косой мышцы глаза.

При эндоскопии носа определяются выраженная отечность и гиперемия слизистой оболочки средней трети полости носа на стороне пораженной лобной пазухи, увеличенная средняя носовая раковина, наличие густых гнойных выделений, количество которых увеличивается после смазывания среднего носового хода раствором адреналина. Выделения появляются в переднем отделе среднего носового хода и стекают но нижней носовой пазухи кпереди. В области средней носовой раковины нередко выявляется феномен двойной раковины, описанный, как уже отмечалось выше, немецким оториноларингологом Кауфманом.

При наличии сопутствующего хронического гайморита возможно выявление симптома Френкеля: при наклоне головы вперед и теменем вниз в полости носа появляется большое количество гнойных выделений. Если после их удаления при помощи пункции и промывания верхнечелюстной пазухи гнойные выделения вновь появляются при нормальном (ортоградном) положении головы, то это свидетельствует о наличии хронического гнойного воспаления лобной пазухи. В отличие от хронического гнойного гайморита, при котором гнойные выделения стекают в носоглотку, при хроническом фронтите эти выделения стекают в передние отделы носовой полости, что связано с расположением выводных дренажных отверстий верхнечелюстной пазухи и лобной пазухи.

Общие симптомы при хроническом фронтите те же, что и при хроническом гайморите.

Эволюция. Хронический фронтит при отсутствии эффективного лечения постепенно нарушает как локальное, так и общее состояние больного. Развивающиеся в лобной пазухи грануляции, полипы, образования типа мукоцеле, казеоз и холестеатомные «композиции» неуклонно приводят к разрушению костных стенок пазухи, образованию свищей, чаще всего в области глазницы. При разрушении задней (мозговой) стенки возникают серьезные в прогностическом отношении внутричерепные осложнения.

Прогноз в целом благоприятен, однако во многом он зависит от своевременного и эффективного лечения хронического фронтита. Прогноз резко усугубляется при возникновении внутричерепных осложнений, особенно при возникновении глубоких, околожелудочковых абсцессов головного мозга.

Диагностика хронического фронтита основана на анамнезе (длительность заболевания превышает 3 мес), субъективных и объективных симптомах, а также на вспомогательных приемах с анемизацией среднего носового хода (наблюдение за истечением гноя), диафаноскопии, рентгеноскопии и (при осложненных формах) компьютерная томография и МРТ. Наиболее ценный диагностический результат может быть получен при прямой и боковой рентгенографии, на снимках могут выявляться уровни экссудата, тотальное затенение пазухи, фрагментарное ее затенение при наличие в ней полипов, грануляций, казеозных и холестеатомных масс. При томографии могут быть выявлены очаги остеомаляции, остеомилитического разрушения стенок пазухи и др.

Метод трепанопункции лобной пазухи, впервые описанный К.Беком, хотя и дает возможность достижения конкретного результата в диагностике хронического фронтита, в настоящее время применяется редко, поскольку существуют другие, не менее эффективные средства диагностики этого заболевания. Как лечебная процедура, трепанопункция лобной пазухи, как доказали многие клиницисты, малоэффективна, особенно при наличии сопутствующих синуситов другой локализации. Более эффективные результаты трепанопункция лобной пазухи обеспечивает при гак называемых закрытых хронического фронтита, при которых отсутствуют ряд ярких симптомов, типичных для открытой формы хронического гайморита.

Дифференцильная диагностика хронического фронтита проводится между первично возникшим острым фронтитом и обострением латентно текущей формой хронического фронтита: наличие в гнойных выделениях мононуклеаров в количестве 40—50% свидетельствует о наличии хронического фронтита. В дифференциальную диагностику входит и установление часто сопутствующего хронического фронтита хронического этмоидита или гайморита. Последний в подавляющем большинстве случаев служит первопричиной возникновения хронического фронтита и почти всегда в той или иной форме сопутствует последнему. Хронический фронтит дифференцируют от разного рода невралгий тройничного нерва, особенно с синдромом Чарлина, а также от неопластических процессов в лобной пазухи, сопровождающихся вторичным воспалением лобной пазухи и других околоносовых пазух.

Лечение хронического фронтита. Огромное значение для лечения хронического фронтита имеют те меры его профилактики, которые предпринимаются на этапе возникновения острого фронтита или гайморита, поскольку, даже если эти меры не дали радикального результата, они значительно снижают риск возникновения хронического воспалительного процесса, а при его возникновении — смягчают его дальнейшее клиническое течение и в определенной степени предотвращают глубокие патоморфологические изменения в лобной пазухи. Определенный успех в лечении хронического фронтита может быть достигнут при использовании всего терапевтического арсенала, применяемого при лечении острых фронтитов. Большое значение имеют санация хронических очагов инфекции, особенно сопутствующих заболеваний внутреннего носа, манипуляции, направленные на улучшение дренажной функции лобно-носового канала и каналов других околоносовых пазух (септум-операция, удаление полипов носа, люксация переднего конца седней носовой раковины в медиальном направлении и удаление периинфундибулярных ячеек решетчатого лабиринта и др.). Однако все указанные неоперативные и полухирургические мероприятия не всегда приводят к окончательному излечению больного, особенно если болезнь развивается на фоне аллергического статуса или на фоне других возможных многочисленных факторов риска, поддерживающих патологический процесс. Не достигнет желаемого результата неоперативное лечение при глубоко зашедшем воспалительном процессе с вовлечением перноста и костных тканей, при образовании мукоцеле или холестеатомы пазухи, и уж обязательно никакое неоперативное лечение не даст положительного результата при осложненных формах хронического фронтита. Во всех этих случаях единственной альтернативой ему является хирургическое лечение.

Хирургическое лечение хронического фронтита преследует следующие цели: вскрытие лобной пазухи в достаточных для ее ревизии пределах, удаление патологически измененной слизистой оболочки и других патоморфологических образований (грануляционной ткани, полипов, некротизированных участков костной ткани и др.), ревизия физиологического или формирование нового лобно-носового стойкого соустья для обеспечения дренажной и вентиляционной функции лобной пазухи. При наличии сопутствующих заболеваний в других околоносовые пазухи—одномоментная их хирургическая санация. Во всех случаях формирования нового лобно-носового соустья показаны медиальная люксация переднего конца средней носовой раковины и удаление всех периинфундибулярных ячеек решетчатого лабиринта, что обеспечивает возможность функционирования естественного канала, а также облегчает процесс формирования нового лобно-носового соустья.

Все доступы при хирургическом лечении хронического фронтита делятся на наружный чрезлобный (трепанация передней стенки лобной пазухи но Огстону — Люку, по Кунту — тотальная резекция передней стенки лобной пазухи, надбровной дуги и нижней стенки лобной пазухи с инвагинацией кожного лоскута на область задней стенки лобной пазухи); наружный чрезглазничный (трепанация нижней стенки лобной пазухи по Янсену — Жаку); чрезносовой (удаление костного массива спереди от лобно-носового канала с преддварительным введением в последний изогнутого пуговчатого зонда-ориентира по Галле — Вакке — Дени. Множество других методик вскрытия лобной пазухи, в сущности, являются модификациями перечисленных выше способов. Следует отметить, что операция Кунта в настоящее время не применяется ввиду ее травматичности и возникающего после нее косметического дефекта.