Хронический сфеноидит (синоним хронический сфеноэтмоидит). Причины, симптомы, диагностика и лечение

Хронический сфеноидит — это хроническое воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи, возникающее в результате неэффективного лечения острого сфеноидита, исчисляемого сроком в 2—3 мес. Именно за этот период течения воспалительного процесса в клиновидной пазухи возникают глубокие, часто необратимые патоморфологические изменения в слизистой оболочки, распространяющиеся нередко на надкостницу и костную ткань клиновидной кости. Чаще хронический воспалительный процесс возникает в обеих клиновидных пазухах; по данным В.Ф.Мельника, двустороннее их поражение наблюдается в 65% случаев, в 70% случаев хронический сфеноидит сочетается с воспалением других околоносовые пазухи. Изолированное поражение клиновидной пазухи, наблюдаемое в 30% случаев возникает, вероятно, в связи их первичным инфицированием из очагов инфекции, локализующихся в лимфоаденоидных образованиях носоглотки, например при хроническом аденоидите.

Этиология хронического сфеноидита та же, что и при хронических воспалительных процессах в других околоносовых пазухах. Чаще всего в патогенезе хронического сфеноидита основную роль играют предшествующие ему хронические воспалительные заболевания других околоносовых пазух и в основном — хроническое вялотекущее воспаление задних ячеек решетчатого лабиринта. Важную роль в патогенезе хронического сфеноидита играет анатомическое положение клиновидной пазухи и ее тесные связи с носоглоточными лимфоаденоидными образованиями. Локализация хронического очага инфекции в них является важным фактором в возникновении первично-хронического воспаления слизистой оболочки клиновидной пазухи. Известный французский оториноларинголог G.Portmann, описывая хронический сфеноидит как заболевание со скудной симптоматикой, стертой клинической картиной, нередко маскируемой заболеваниями других околоносовые пазухи, отмечает, что нередко хронический сфеноидит проявляется опосредованно через вызываемые им осложнения (неврит зрительного нерва, базальный пахименингит, оптико-хиазмальный арахноидит и др.).

Симптомы и клиническое течение хронического сфеноидита. Симптоматика хронического сфеноидита зависит в основном от формы процесса (закрытая, открытая) и путей распространения гуморальных дериватов воспалительного процесса, что, в свою очередь, определяется анатомическим строением клиновидной пазухи (ее объемом, толщиной костных стенок, наличием в них дигисценций, сосудистых эмиссариев и др.). Расположение клиновидной пазухи у основания черепа и в непосредственной близости к важным мозговым центрам (гипофиз, гипоталамус, другие подкорковые ганглии, система пещеристых синусов и др.) может обусловливать появление прямых и реперкуссионных симптомов, указывающих на вовлечение в патологический процесс этих образований. Поэтому симптоматика хронического сфеноидита, хотя и стертая, и скрытая, и замаскированная признаками, например, этмоидита, все же содержит в себе элементы «специфичности», касающиеся указанных выше «реперкуссионных» симптомов, мало характерных для заболеваний других околоносовых пазух. Примером таких симптомов могут быть начальные проявления оптико-хиазмального арахноидита, парез отводящего нерва и др.

«Закрытая» форма хронического сфеноидита, характеризующаяся отсутствием сообщения пазухи с носоглоткой (отсутствие дренажной функции), проявляется значительно более выраженными симптомами, чем «открытая» форма, при которой экссудат, образующийся в пазухе, свободно выделяется через естественные дренажные отверстия. При закрытой форме (отсутствие выделений в носоглотке) больные предъявляют жалобы на полноту и тяжесть в голове, на распирание в периназальной области и в глубине орбит; на постоянные, периодически обостряющиеся головные боли, иррадиирующие в темя и орбиты, усиливающиеся при потряхивании головой. Для болевого синдрома при хроническом сфеноидите характерен симптом «постоянной болевой точки», локализация которой строго индивидуальна для каждого больного, строго повторяющийся в одном и том же месте при каждом обострении воспалительного процесса. Головные боли при закрытой форме хронического сфеноидита обусловлены не только давлением на чувствительные нервы накопляющимся экссудатом, но и характерным для любого хронического синусита невритом чувствительных нервных окончаний, альтерация которых воспалительными токсинами приводит к возникновению нериваскулярной невралгии и нейропатий, характерных для синдромов Сладера, Чарлина, Харриса и др. К таким фиксированным болевым локусам могут относится боли, иррадиирующие в супра- и инфра- орбитальную области, в определенные зубы, в область сосцевидного отростка и в верхние отделы шеи. При сочетании хронического сфеноидита с хроническим этмоидитом возможна гипосмия. Закрытый тип процесса приводит к гнилостному распаду тканей клиновидной пазухи и к объективной и субъективной какосмии. Характерным признаком хронического сфеноидита является снижение остроты зрения даже в отсутствие признаков оптико-хиазмального арахноидита, а также нередки случаи временной, до излечение заболевания, гипоакузии.

При «открытой» форме хронического сфеноидита главной жалобой больных являются сетования на наличие вязких, дурно пахнущих выделений в носоглотке, которые высыхают в желто-серо-зеленые корки. Для удаления этих выделений и корок больные вынуждены прибегать к промыванию полости носа и носоглотки различными растворами.

К объективным местным симптомам хронического сфеноидита относятся гиперемия слизистой оболочки носа и паренхиматозная гипертрофия носовых раковин; недостаточно эффективное действие сосудосуживающих средств; в носовых ходах — гнойные выделения, высыхающие в трудно отделяемые корки; в обонятельной щели определяются скопление вязкого гноя и мелких полипов, что может указывать на сопутствующий хронический этмоидит. На задней стенке глотки — стекающий из носоглотки вязкий гной и корки; при задней риноскопии иногда может быть обнаружен полип, исходящий из клиновидной пазухи, покрытый гнойными выделениями, истекающими из верхнего носового хода и покрывающими задний конец средней носовой раковины. Последний гипертрофирован, нередко полипозно изменен. Гнойные выделения, стекающие по задней стенке глотки, скапливаются в гортаноглотке и высыхают в трудно отхаркиваемые корки.

Хронический сфеноидит, как правило, отличается вялым течением, некоторой скудостью ринологических симптомов и в основном может быть охарактеризован теми же критериями, что и хронические воспалительные процессы в других околоносовые пазухи. Однако при хроническом сфеноидите на первый план нередко выступают симптомы общего характера, например признаки неврологических и астеновегетативных нарушений (нарушение сна, ухудшение памяти, утрата аппетита, повышенная раздражительность). Нередки желудочно-кишечные расстройства из-за постоянного заглатывания гнойных масс, скапливающихся в гипофарингее. Как отмечает А.С.Киселев, у отдельных больных может развиваться тяжелое ипохондрическое состояние, требующее психиатрического лечения. Вероятно, указанные неврологические нарушения обусловлены токсикогенным и паторефлекторным влиянием очага хронического воспаления, находящегося в непосредственной близости от гипофизарно-гипоталамической и лимбико-ретикулярной систем. Об этом, в частности, свидетельствуют признаки нарушения эмоциональной сферы, появление центрального головокружения, изменений углеводного обмена и др.

Эволюция хронического сфеноидита, как и при хронических воспалительных процессов других околоносовых пазух, может происходить как в сторону выздоровления, так и в направлении усугубления местных и общих проявлений заболевания, а при неблагоприятных условиях (общие инфекции, снижение иммунитета, некоторые системные заболевания) возникает опасность (чаще, чем при хронических воспалительных процессах в других околоносовые пазухи) возникновения ряда тяжелых осложнений (флегмона орбиты, неврит зрительного нерва, пахименингит основания черепа, оптико-хиазмальный арахноидит, абсцесс головного мозга, тромбофлебит пещеристого синуса и др.).

Прогноз хронического сфеноидита в большинстве случаев благоприятен, даже при некоторых внутричерепных осложнениях, если они вовремя обнаружены и в отношении к ним проведено радикальное лечение. Наиболее опасны в функциональном отношении быстро прогрессирующие флегмона орбиты, неврит зрительного нерва, оптико-хиазмального арахноидита. Прогноз весьма серьезен, а в некоторых случаях и пессимистичен при паравентрикулярных и стволовых абсцессах головного мозга, быстро прогрессирующем тромбофлебите пещеристых синусов с его распространением на соседние венозные системы головного мозга.

Диагноз хронического сфеноидита основывается на субъективных и объективных местных симптомах, характере клинического течения, в некоторых случаях на результатах зондирования и пункции клиновидной пазухи, а также на данных рентгенографического обследования, компьютерная томография и МРТ.

Дифференциальную диагностику хронического сфеноидита проводят с хроническими воспалительными заболеваниями других околоносовых пазух, имитирующих признаки хронического сфеноидита. К ним относится прежде всего хроническое воспаление задних ячеек решетчатого лабиринта и хронический фронтоэтмоидит. Дифференцируют хронический сфеноидит также от хронического ринофарингита простого и озенозного, с окципитоцервикальной невралгией, сопутствующей болезни Арнольда — Киари (симптомокомплекс у больных с аутосомно-рецессивным наследованием аномалий развития головного мозга, выражающихся в перемещении вниз мозжечка и продолговатого мозга с расстройствами ликвородинамики и окклюзионной гидроцефалией, мозжечковыми расстройствами, признаками сдавления ствола и спинного мозга; нередко сочетается с платибазией, симподией, аномалиями черепа и шейных позвонков), а также с болевыми синдромами Сладера, Харриса, Чарлина.

Лечение хронического сфеноидита можно подразделить на неоперативное, «полухирургическое» и хирургическое (радикальное).

Неоперативное лечение хронического сфеноидита, как и лечение при хроническом воспалении других околоносовых пазух, включает в себя ряд симптоматических, этиологических методов (антибактериальная терапия) и патогенетических (иммуномодулирующие методы), которые применяются при воспалительные заболевания других околоносовых пазух. Однако такое лечение может быть эффективным лишь при острых процессах, что касается хронического воспаления, то оно может применяться в сочетании с полухирургическим лечением и в послеоперационном периоде как завершающее, поддерживающее и ускоряющее процесс выздоровления.

В последние годы развивается метод иммуномодулирующего лечения. Так, П.Н.Машко и соавт. при хронических гнойных синуситах затяжного течения рекомендуют внутривенное введение Беталейкина, которое в значительной степени оптимизирует проводимое неоперативное и хирургическое лечение хронического сфеноидита за счет адекватных иммунных реакций, возникающих в результате нормализации продукции провоспалительных цитокинов интерлейкина-8 и интерлейкина-1в. Для определения эффективности проводимого иммуномодулирующего лечения П.Н.Машко рекомендует использовать метод оценки цитограмм промывных жидкостей околоносовые пазухи. Увеличение показателей незавершенного фагоцитоза (более 32%) следует расценивать как неблагоприятный признак в завершенности воспалительного процесса.

К полухирургическому лечению хронического сфеноидита можно отнести «косметические» эндоназальные вмешательства, которые улучшают отток гноя из клиновидной пазухи и облегчают доступ к ним для зондирования, катетеризации, промывания и введения лекарственных препаратов. К таким вмешательствам могут быть отнесены удаление полипов, искривленных участков перегородки носа, ампутация задней половины средней носовой раковины, чем достигается прямой доступ к выводному отверстию клиновидной пазухи.

Хирургическое лечение хронического сфеноидита направлено прежде всего на создание широкого дренажного отверстия для клиновидной пазухи, что само по себе может привести к ликвидации воспалительного процесса. При наличии в пазухе патологических тканей (полипов, грануляций, участков некротизированной кости, детрита, холестеатомных масс) — они подлежат удалению при соблюдении принципа сохранности способных к репаративным процессам участков слизистой оболочки.

Показания к хирургическому лечению хронического сфеноидита определяются длительностью заболевания, его сочетанностью с воспалительными процессами в других околоносовые пазухи, неэффективностью неоперативного и полухирургического лечения, наличием выраженных субъективных и объективных симптомов, в том числе полипоза носа, признаков нарушения зрительной функции, подозрении на возникновение орбитальных и внутричерепных осложнений. При определении показаний к хирургическому лечению следует также руководствоваться положением старых авторов о том, что любой хронический сфеноидит является «пороховой бочкой», на которой «сидит» головного мозга, «раскуривая сигару» недостаточно внимательного отношения к этому заболеванию как больного, так и лечащих врачей.

Методик хирургического лечения хронического сфеноидита достаточно много, все они дифференцируются по характеру доступа к клиновидной пазухи и делятся на следующие способы:

  • прямая эндоназальная этмоидосфеноидэктомия;
  • чрезпазушно-верхнечелюстная этмоидосфеноидэктомия;
  • чрезглазничная этмоидосфеноидэктомия;
  • транссептальная сфеноидэктомия.

Поскольку изолированная форма хронического сфеноидита встречается крайне редко и часто сопровождается заболеванием других околоносовые пазухи, наиболее часто и с наибольшей эффективностью применяется способ Пьетрантони—де Лима, позволяющий одним доступом через верхнечелюстной пазухи произвести ревизию всех пазух на одной стороне, включая основную, при этом не затрагиваются и не разрушаются анатомические образования внутреннего носа, как, например, при эндоназальных и транссептальных способах. Как самостоятельная операция вскрытие клиновидной пазухи производят редко; чаще всего клиновидной пазухи вскрывают вместе с решетчатого лабиринта.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Корки в носоглотке

Follow @mymediks