Острый мастоидит. Симптомы, диагностика и лечение острого мастоидита

Острый (истинный) мастоидит развивается как осложнение острого воспаления среднего уха и характеризуется вовлечением в патологический процесс костной ткани сосцевидного отростка, сопровождающимся ее гнойным расплавлением.

Этиология. Характерна та же микробная ассоциация, что и для осложнившегося мастоидитом острого гнойного среднего отита (стрептококки гемолитический, слизистый, зеленящий), реже стафилококки, пневмококки и др.

Предрасполагающие факторы острого мастоидита:

1) задержка гноя в барабанной полости и пещере возникает при позднем спонтанном прободении или при несвоевременном или неэффективном парацентезе барабанной перепонки, а также при выраженном отеке слизистой оболочки пещеры, препятствующем ее дренированию; иногда дренированию пещеры и ячеек сосцевидного отростка препятствуют врожденное сужение входа в нее либо остатки эмбриональной надбарабанно-барабанной диафрагмы, чаще наблюдаемые у грудных детей;

2) вирулентность микроорганизмов; стрептококк и слизистый пневмококк обладают особым свойством интенсивно размножаться в костной ткани и вызывать ее обширные разрушения; активизация их происходит во время эпидемий гриппа, массовых заболеваний скарлатиной, корью и другими инфекционными заболеваниями, снижающими иммунитет и способствующими возникновению некротических форм мастоидита;

3) анатомическое строение; высокая степень пневматизации сосцевидного  отростка (пневматический тип), характеризующаяся множеством больших ячеек и тонкими костными перегородками между ними, способствует быстрому распространению гнойной инфекции; при диплоитическом строении сосцевидного отростка распространение гноя происходит по костномозговым пространствам, вследствие чего процесс протекает значительно медленнее, однако развитая сеть сосудов при данном типе строения способствует интенсивному всасыванию токсинов и гематогенному распространению инфекции; при таком типе строения чаще возникают внутричерепные осложнения острого мастоидита; при склеротическом строении сосцевидного отростка воспалительный процесс протекает скрыто, ограничиваясь лишь пространством пещеры и незначительного числа периантральных клеток; однако при этом типе строения сосцевидного отростка существует максимальный риск возникновения внутричерепных осложнений, поскольку отсутствие демпфирующих объемов ячеистого аппарата способствует распространению гноя per continuitatem в направлении крыши пещеры, сигмовидного синуса, окон лабиринта, дегисценций надбарабанного углубления и др.;

4) состояние верхних дыхательных путей и околоносовой пазухи; хронические вялотекущие воспалительный заболевания;

5) общие инфекции; грипп, тифы, пневмония, детские инфекции могут вызывать «мастоидит без отита» гематогенным путем, однако не исключено, что в генезе этой формы мастоидита определенную роль все же играет стертая форма отита, остающаяся незамеченной на фоне общей инфекции;

6) общее состояние организма. Алиментарная дистрофия, авитаминоз, снижение иммунитета, переутомление, аллергия и др.;

7) климатические и бытовые факторы; холодный и влажный климат, табакокурение, алкоголизм, наркомания.

Патологическая анатомия и патогенез. В развитии мастоидита различают три стадии: экссудативную, пролиферативно-деструктивную и продуктивную. Осложнения при мастоидите возникают наиболее часто во второй стадии, в которой происходит разрушение костной системы сосцевидного отростка и тромбофлебит его венозной сети. Разрушение костной ткани происходит не только в перегородках между ячейками с образованием эмпиемы отростка, но и нередко с расплавлением коркового слоя и прорывом гноя в субпериостальное пространство и далее в направлении переформированных путей. Расплавление внутренней костной пластинки приводит к проникновению инфекции к твердой мозговой оболочке средней и задней черепных ямок.

Клиническая картина, симптомы острого мастоидита. Как правило, острый мастоидит в латентной форме начинается в стадии разгара острого воспаления среднего уха, а явные симптомы мастоидита проявляются спустя 3—4 нед после начала острого процесса в среднем ухе. Клиническая картина острого мастоидита характеризуется медленно прогрессирующим течением, но иногда процесс начинается внезапно и остро. Характерным признаком мастоидита является возобновление боли и общеклинических проявлений после стихания первичного острого воспаления среднего уха. Характерными признаками болевого синдрома при остром мастоидите являются пульсирующий характер боли, иррадиация ее в теменную, затылочную, орбитальную и зубочелюстную области, гемикрания, усиливающаяся в ночное время. Пульсирующая боль может сопровождаться сильным синхронным пульсирующим шумом в ухе. Этот шум является признаком разрушения внутренней костной пластинки, при котором пульсация сигмовидного синуса передается через среднее уху к ушному лабиринту. По данным некоторых авторов, этот субъективный симптом острого мастоидита свидетельствует о наличии экстрадурального абсцесса вблизи сигмовидного синуса. При возникновении острого мастоидита, особенно у детей, температура тела достигает 39°С и выше и сопровождается рвотой, выраженным болевым синдромом, менингизмом, а иногда и признаками септицемии.

Объективные признаки мастоидита, помимо эндоскопических, типичных для острого гнойного воспаления среднего уха, проявляются в ретроаурикулярной области: гиперемия и пастозность кожи, сглаженность контуров сосцевидного отростка и кожной складки у места прикрепления ушной раковины. При возникновении субпериостального абсцесса припухлость и гиперемия кожи в области площадки сосцевидного отростка увеличиваются, а ушная раковина оттопыривается. Образование наружного свища и опорожнение гнойника резко улучшает течение болезни и приводит к самопроизвольному выздоровлению. Если при наличии субпериостального абсцесса, но при отсутствии наружного свища или однократного выделения большого количества гноя из наружного слухового прохода наступает внезапное улучшение клинического течения (прекращение боли, снижение температуры тела и др.), то следует предположить прорыв гноя в боковую область шеи (мастоидит Бецольда).

Атипичные и латентно текущие формы мастоидита, которые в последнее время возникают чаще, чем типичные, поддаются диагностике значительно труднее. Атипичные формы мастоидита возникают при сниженной реактивности организма, сахарном диабете, могут зависеть от вида микробиоты (слизистый стрептококк) и других факторов. При этих формах мастоидита воспалительные явления в среднем ухе выражены слабо, перфорация барабанной перепонки может отсутствовать, болевой синдром редуцирован, местные симптомы практически не выражены, несмотря на рентгенологически выявленные значительные разрушения сосцевидного отростка. Общее состояние больного свидетельствует о наличии общей интоксикации организма, при этом температура тела нормальная или субфебрильная. Единственное, что выдает наличие мастоидита,— это длительное, в течение нескольких недель, обильное гноетечение из уха, каждый раз возобновляющееся после его удаления из наружного слухового прохода.

При диабете гнойный процесс нередко выходит за пределы сосцевидного отростка и распространяется к полости черепа, где встречает на своем пути мозговые оболочки или сигмовидный синус.

Диагностика при типичном течении острого мастоидита затруднений не вызывает и проводится на основании описанных выше типичных его признаках. Важным элементом диагностики является рентгенологическое обследование (в проекциях по Майеру, Шюллеру и Стенверсу), которое в большинстве случаев выявляет всю полноту возможных разрушений костных образований сосцевидного отростка. В редких случаях при подозрении на внутричерепную локализацию гнойного процесса назначают компьютерную томографию или МРТ.

При затяжном течении острого гнойного среднего отита, когда по истечении 3—5 нед не прекращаются обильные гнойные выделения из уха, динамика температуры тела приближается к гектической, периодически возникают ознобы, а отоскопическая картина по-прежнему отражает активный воспалительный процесс в среднем ухе, следует заподозрить начинающееся гнойное воспаление слизистой оболочки. Нависание костного отдела задневерхней стенки наружного слухового прохода, ретроаурикулярные симптомы и другие признаки подтверждают это подозрение.

Важным диагностическим признаком эмпиемы сосцевидный отростка служит появление большого количества гноя в наружном слуховом проходе сразу же после его туалета, а сообщение полости периостального абсцесса с гнойником сосцевидного отростка, а последнего с барабанной полости является появление обильных выделений в наружном слуховом проходе при надавливании на область субпериостального абсцесса.

Дифференциальную диагностику острого мастоидита проводят в основном с фурункулом и гнойным воспалением лимфатических узлов заушной области. При мастоидите припухлость возникает в верхней части площадки сосцевидного отростка, несколько отступя от линии прикрепления ушной раковины. При фурункуле эта линия сглажена воспалительным инфильтратом. При фурункуле потягивание за ушную раковину болезненно, при мастоидите — нет. При мастоидите сужение наружного слухового прохода бывает только в глубине, при фурункуле — в начале слухового прохода. Слух при фурункуле заушной области и наружного слухового прохода нормальный, при мастоидите — значительно снижен.

При лимфоадените абсцесс образуется в задненижнем отделе сосцевидного отростка, кожа над инфильтратом ярко-красная, истонченная, через нее может просвечивать гной. При мастоидите кожа выглядит нормальной; даже при образовании мастоидального свища она гиперемирована лишь в непосредственной близости от него.

При верхушечно-шейной форме мастоидита в отличие от шейного лимфоаденита слуховая функция нарушена, припухлость в области верхушки сосцевидного отростка плавно переходит на шею, в то время как при лимфоадените она четко ограничена размером воспаленной железы. При мастоидите с субпериостальным абсцессом надавливание на припухлость в заушной области вызывает появление гноя в наружном слуховом проходе, при лимфоадените этого явления быть не может.

При дифференциальной диагностике мастоидита следует помнить о симптоме Гризингера, характеризующемся отечной припухлостью покровов в области сосцевидного отростка, который наблюдается при тромбозе сигмовидного синуса.

Прогноз. При неосложненной форме мастоидита и своевременном и адекватном лечении, включая хирургическое,— благоприятен. Выздоровление сопровождается теми или иными рубцовыми и полостными деформациями сосцевидной области и барабанной полости с различными нарушениями звукопроводящей системы, а нередко и без таковых. Слуховая функция нарушается в различной степени, эти нарушения зависят от деструктивных явлений в барабанной полости и от интоксикации рецепторного аппарата улитки. При остром мастоидите могут наблюдаться и временные нарушения функции вестибулярного аппарата.

Описаны молниеносные формы острого мастоидита, возникающие на фоне, казалось бы, благоприятного течения, приводящие к смертельному исходу.

При возникновении внутричерепных осложнений прогноз становится серьезным и определяется не столько первичным заболеванием, сколько характером вторичного осложнения. Описаны также ряд смертельных осложнений мастоидита, которые развивались в отдаленные сроки после кажущегося выздоровления. Поэтому долгосрочный прогноз острого мастоидита всегда должен быть осторожным, а больных, перенесших его, следует брать под диспансерное наблюдение не менее чем на 3 мес.

Лечение острого мастоидита. Применение высокоэффективных антибактериальных препаратов и ранняя диагностика позволяют проводить успешное неинвазивное лечение острого мастоидита, однако лишь на ранних стадиях заболевания. При появлении субпериостального абсцесса он подлежит немедленному вскрытию и дренированию. Заживление при этом происходит вторичным натяжением. Одновременно проводят неоперативное лечение отита. Однако не следует придерживаться тактики “хирургического воздержания”, когда намечаются значительные разрушения костей, общая клиническая картина свидетельствует о нарастании тяжести заболевания или когда диагностированы атипичные формы мастоидита. Абсолютными показаниями к оперативному лечению мастоидита являются подозрения на осложнения. К этим показаниям относятся:

- признаки внутричерепных осложнений (менингит, синус-тромбоз, абсцесс головного мозга), лабиринтит (серозный, гнойный), шейный мастоидит, сепсис;

- признаки формирующейся эмпиемы сосцевидного отростка, болезненность и припухлость в заушной области, нависание задневерхнего отдела костной стенки наружного слухового прохода при непрекращающемся обильном гноетечении из уха в течение 2—3 нед;

- наличие не вскрывшегося в заушную область субпериостального абсцесса.

При мастоидите, возникшем как осложнение острого гнойного среднего отита, проводят простую трепанацию сосцевидного отростка (антротомия, мастоидотомия) или расширенное оперативное вмешательство (мастоидэктомия), при котором удаляют все пораженные ячейки сосцевидного отростка, что в известной степени предотвращает возникновение хронической формы рецидивирующего. Однако чрезмерно широкое вскрытие без особой необходимости ячеек височной кости приводит к хроническому рецидивирующему мастоидиту (см. "Хронический мастоидит и его лечение").

Осложнения мастоидита. К этим осложнениям относятся тромбоз сигмовидного синуса, внутричерепные вне- и внутримозговые абсцессы, гидроцефалия, лабиринтит, сепсис (первичный или как осложнение синус-тромбоза).

Многие из этих осложнений образуют самостоятельные клинические формы с тяжелым клиническим течением и серьезным прогнозом для жизни. Ряд осложнений отличаются хотя и не опасным для жизни, но длительным течением, порой с необратимыми функциональными нарушениями, например параличом лицевого нерва, височно-затылочным остеомиелитом, зигоматицитом, паротитом и др. Чаще наблюдаются осложнения, которые непосредственно связаны с основным очагом инфекции, распространяясь наподобие масляного пятна в соседние области (височно-скуловую, затылочную, шейную).

Вход в систему

Что такое OpenID?

Острый мастоидит

Follow @mymediks