Диагностика, лечение, профилактика и осложнения острого отита среднего уха. Парацентез барабанной перепонки

Диагностика острого воспаления среднего уха в большинстве случаев затруднений не вызывает, и устанавливают диагноз в соответствии с описанными выше симптомами и клинической картиной (см. "Острое воспаление среднего уха. Причины, симптомы и течение острого воспаления среднего уха "): острое начало на фоне простудного заболевания (острого насморка, синусита, назофарингита и др.), боль в ухе, заложенность в нем и понижение слуха, типичная отоскопическая картина барабанной перепонке, наличие перфорации и пульсирующего рефлекса, болезненность при глубокой пальпации площадки сосцевидного отростка (проекции пещеры сосцевидного отростка), общие признаки воспалительного процесса (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль, воспалительные явления в клеточном составе крови, повышенная СОЭ).

Большое значение в установлении локализации и распространенности воспалительного процесса и возможных осложнений имеет рентгенологическое исследование в стандартных проекциях, либо компьютерная томография.

Дифференциальную диагностику проводят в отношении мерингита (воспаления барабанной перепонки как осложнения острого наружного отита), с острым катаральным средним отитом, наружным средним отитом и фурункулом наружного слухового прохода, герпетическим воспалением и обострением хронического гнойного среднего отита.

При мерингите отсутствуют общие явления воспалительного процесса и слух сохраняется на практически нормальном уровне. При наружном диффузном отите и фурункуле наружного слухового прохода—резкая болезненность при надавливании на козелок и во время жевания, боль локализуется в области наружного слухового прохода, в то время как при остром воспаление среднего уха — в глубине уха, иррадиирует в темя и в височно-затылочную область. При воспалительных процессах в наружном слуховом проходе отсутствует болезненность при глубокой пальпации сосцевидного отростка, выделения из уха носят чисто гнойный характер, в то время как при остром воспаление среднего уха они характеризуются как слизисто-гнойные, тягучие. При остром воспалении наружного слухового прохода снижение слуха наблюдается лишь при полном закрытии его просвета, в то время как при остром воспаление среднего уха  тугоухость является постоянным признаком. При герпетическом поражении барабанной перепонки на ней определяются высыпания везикул, при разрыве которых появляются кровянистые выделения из наружного слухового прохода. Боль локализована в наружном слуховом проходе, носит жгучий постоянный характер. При распространении вирусной инфекции может наблюдаться временный паралич лицевого нерва, головокружение, понижение слуха по перцептивному типу. Герпетические везикулы располагаются не только на барабанной перепонке, но и на коже наружного слухового прохода и ушной раковины в так называемой зоне Рамзая Хаита, иннервируемой чувствительными волокнами преддверно-улиткового нерва.

Одновременно могут наблюдаться и высыпания и на сосцевидном отростоке мягкого неба и глотке, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Особое значение имеет дифференциация между остром отитом среднего уха и обострением хронического гнойного среднего отита, поскольку нередко последний может протекать незаметно для больного, а при сухой перфорации и удовлетворительном слухе — вовсе быть неизвестным больному. Отличительные признаки обострения хронического гнойного среднего отита изложены ниже.

При дифференциальной диагностике банального острого среднего отита следует иметь в виду все чаще и чаще встречающийся в последние годы так называемый аллергический средний отит, отличающийся отсутствием температурной реакции и гиперемии барабанной перепонке, аллергическим слизистой оболочки слуховой трубки и барабанной полости. Барабанная перепонка бледна, отечна, контуры ее смазаны. В барабанной полости и ячейках сосцевидного отростка содержится вязкая слизь, насыщенная большим количеством эозииофилов. Эта форма отита характеризуется вялым длительным течением и встречается у лиц, страдающих общей аллергией, бронхиальной астмой, аллергической риносинусопатией; лечению поддается с трудом и только после снижения выраженности общего аллергического фона и аллергических проявлений в других органах.

Прогноз. Наиболее частым исходом острого среднего отита является полное морфолого-функциональное выздоровление, даже спонтанное, без каких-либо существенных терапевтических или хирургических мероприятий. В других случаях, даже при интенсивном лечении среднего отита, клиническая картина может протекать тяжело с различными осложнениями или с переходом воспалительного процесса в хроническую форму. Такой исход возможен при резком истощении организма тяжелой предшествующей болезнью, при диабете, ослаблении иммунитета, в периоды эпидемии гриппа и др. Нередко прободение барабанной перепонки оставляет после себя рубцы различной величины, которые в последующем периоде пропитываются солями кальция и приобретают желтоватый или белый цвет. Прекращение выделений из уха, усиление боли, повышение температуры тела и возобновление других признаков острого воспаления среднего уха свидетельствуют о задержке в барабанной полости и ячеистой системе среднего уха гноя и экссудата и могут свидетельствовать о начале какого-либо осложнения. Резкий подъем температуры тела, постоянные головные боли, гиперлейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, резкая слабость, апатия, безразличие к окружающему и к своему состоянию при хорошем дренировании барабанной полости свидетельствуют о выраженной интоксикации организма и возможности возникновения внутричерепного осложнения. Это состояние, возникшее на фоне положительной динамики острого воспаления среднего уха и продолжающееся ухудшаться, является прямым показанием к хирургическому лечению среднего отита с широким вскрытием всей клеточной системы височной кости, при этом направление элиминации пораженных гнойным процессом тканей указывает на патологическое их изменение per continuitatem. При отсутствии уже возникших и развившихся осложнений (мастоидит, апицит, синус-тромбоз, менингит, абсцесс височной доли головного мозга и др.) раннее хирургическое вмешательство при такой клинической картине предотвращает, как и парацентез барабанной перепонке, разрушение системы звукопроведения и при бережном отношении к ее элементам позволяет сохранить слух. При возникновении внутричерепных осложнений, к которым следует отнести и тромбофлебит сигмовидного и поперечного венозных синусов, прогноз в отношении жизни осторожный и определяется своевременностью соответствующего хирургического вмешательства, эффективностью последующего лечения и общим состоянием организма.

Прогноз в отношении слуховой функции определяется степенью альтерации барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Небольшие краевые в нижних отделах барабанной перепонки и ободковые перфорации без нарушения звукопроводящей способности цепи слуховых косточек практически не изменяют слуховую функцию. Перфорации, расположенные в расслабленной части, и воспалительное анкилозирование молоточко-наковаленного сочленения обусловливают тугоухость по кондуктивному типу разных степеней. Обширные рубцовые изменения (тимпаносклероз) резко ухудшают слуховую функцию, и если в период разгара отмечались вестибулярные нарушения, высокочастотный тональный ушной шум (интоксикация рецепторов ушного лабиринта), то в периоде реконвалесценции к кондуктивной тугоухости присоединяется во многих случаях прогрессирующая с годами перцептивная тугоухость.

Лечение острого отита среднего уха направлено на уменьшение боли, ускорение рассасывания воспалительного инфильтрата в полостях среднего уха, на его дренирование посредством улучшения проходимости слуховой трубки, либо путем создания искусственной перфорации барабанной перепонке путем ее парацентеза, а также на восстановление слуховой функции и предупреждение тимпанальных и внутричерепных осложнений. Характер лечения среднего уха  зависит от стадии воспалительного процесса и подразделяется на общее и местное.

Больному предписывают полный покой и постельный режим, по показаниям госпитализируют. В доперфоративном периоде для лечения воспаления среднего уха назначают антибиотики широкого спектра действия, при появлении выделений из уха определяют чувствительность микробиоты к антибиотикам и назначают соответствующий препарат. По показаниям для стимуляции иммунитета назначают иммунопротекторы тималинового ряда. При высокой температуре тела и болях — современные аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства — производные салициловой кислоты и других соединений. Диета легкая, хорошо усвояемая, богатая витаминами. Местно для лечения среднего отита применяют согревающие компрессы, грелки, соллюкс, токи УВЧ, лазерное облучение области сосцевидного отростка. Если тепло усиливает боль, то назначают холод на заушную область при помощи специального пузыря, имеющего вырезку для ушной раковины. Кратковременное (на 20—30 мин) дезинфицирующее и болеутоляющее действие оказывает 96% этиловый спирт в виде теплых капель в ухо. Я.С.Темкин рекомендует в доперфоративном периоде впускать в ухо теплые 5% карбол-глицериновые капли по 8—10 капель 2—3 раза в день. Эти капли повышают эластичность барабанной перепонки и тем самым снимают напряжение в ней от давления изнутри экссудата. Для усиления обезболивающего действия добавляют кокаина гидрохлорид, дикаин или какой-либо другой анальгетик для аппликационной анестезии. После возникновения перфорации введение карбол-глицериновых капель прекращают, поскольку при соединении с водой связанная глицерином карболовая кислота переходит в воду и может вызвать ожог кожи наружного слухового прохода.

Парацентез барабанной перепонки. Если в течение суток в доперфоративном периоде применяемое лечение отита среднего уха (при условии его полноценности) эффекта не приносит, при этом барабанная перепонка резко гиперемирована, выбухает в наружний слуховой проход, а общее состояние больного продолжает ухудшаться, то следует прибегнуть к парацентезу — искусственному прободению барабанной перепонке (впервые применен в 1800 г. А.Соорег для улучшения слуха при непроходимости слуховой трубки; в 1862 г. был введен выдающимся немецким отиатром H.Schwartze в практику для удаления воспалительного экссудата из барабанной полости). Эта процедура ускоряет выздоровление, предотвращает отогенные осложнения и повреждение звукопроводящей системы барабанной полости и способствует сохранению слуха. Поэтому при нарастающей тяжести воспаления среднего уха не следует занимать выжидательную позицию, так как после успешного парацентеза на барабанной перепонке не остается практически никаких следов, а после спонтанной перфорации, которая сама по себе может иметь значительные размеры, на барабанной перепонке остаются грубые рубцы, влияющие на функцию барабанной перепонке.

У грудных детей при соответствующих показаниях также не следует медлить с парацентезом барабанной перепонки, однако показания у них установить сложнее. Во-первых, барабанная перепонка у маленьких детей при остром отите среднего уха иногда изменяется мало, в то время как в барабанной полости содержится гной и воспалительный экссудат; во-вторых, когда ребенок кричит, у него возникает физиологическая гиперемия барабанной перепонке; в-третьих, барабанная перепонка может быть закрыта десквамирующимся эпидермисом и, наконец, в-четвертых, острое воспаление среднего уха у ребенка, страдающего общим токсикозом, может протекать вяло без выраженных местных изменений. Как отмечал Я.С.Темкин (1961), при таких обстоятельствах, бедной симптоматике и невозможности у ребенка проверить состояние слуховой функции вопрос о парацентезе решить весьма сложно, особенно если имеются другие данные для объяснения повышения температуры тела и других признаков общего заболевания (см. «Отомастоидит у грудных детей»).

После парацентеза барабанной перепонки в наружний слуховой проход вкладывают сухую стерильную турунду и фиксируют се рыхло у входа в проход комочком ваты. Несколько раз в день производят туалет наружного слухового прохода, обрабатывают его борным спиртом или фурацилином. Допускается нефорсированное промывание наружного слухового прохода антисептическими растворами с последующим просушиванием его при помощи стерильной сухой ваты, после этого вводят лекарственные вещества при наклоне головы в сторону здорового уха. Допускается легкая «накачка» в среднее ухо при наличии перфорации применяемых для лечения капель, например смеси раствора антибиотика с гидрокортизоном, путем продавливания козелка в наружного слухового прохода или при помощи баллона Политцера с ушной оливой. В постперфоративном периоде допустима также катетеризация слуховой трубки с введением в барабанную полость смеси раствора соответствующего антибиотика и гидрокортизона. Применение последнего предотвращает образование грубых рубцов и анкилозирования суставов слуховых косточек. При установившейся фазе гноетечения применяют методику «сухого» бинтования стерильным перевязочным материалом. Для этого к перфорации или разрезу барабанной перепонки подводят сухую турунду и выводят ее конец в ладьевидную ямку, затем на ухо накладывают сухую ватно-марлевую повязку, которую меняют 3 раза в сутки. Больному рекомендуют по возможности лежать больным ухом к подушке для улучшения оттока из барабанной полости гнойного содержимого. Отиатрическое лечение с самого начала должно сопровождаться проведением процедур, направленных на санацию носоглотки и слуховой трубки. Для этого проводят различного рода носовые инстилляции, орошения носоглотки антисептиками, сосудосуживающими веществами в аэрозольном виде. Вводить лекарственные вещества в барабанную полость через катетер следует осторожно и только после парацентеза или спонтанного перфорирования барабанной перепонки, в противном случае в барабанной полости создается повышенное давление, в результате чего инфекция может распространиться за пределы среднего уха по дегисценциям, периневральным и перивазальпым пространствам. После закрытия перфорации или парацеитезного разреза и прекращения выделений из уха в течение 5—7 дней без особой надобности не следует проводить продувание уха по Политцеру или каким-либо другим способом, поскольку повышение давления в барабанной полости может привести к расхождению краев перфорации и затягиванию процесса выздоровления. Продувание слуховой трубки может быть рекомендовано, если имеются втянутость барабанной перепонки и тугоподвижность в суставах слуховых косточек, проявляющиеся тугоухостью. При этом состоянии показан также и пневмомассаж барабанной перепонки начиная с малой интенсивности пульсирующего давления в наружного слухового прохода.

Профилактика острого отита среднего уха. Меры профилактики имеют особую важность у детей, поскольку именно у них возникают частые рецидивы среднего отита и хронизация воспалительного процесса, нередко приводящие к выраженной тугоухости и связанным с этим недостаткам в развитии речи. Они включают в себя мероприятия по санации верхних дыхательных путей, укрепление иммунитета, предотвращение простудных заболеваний, восстановление носового дыхания, закаливание, исключение вредных бытовых привычек, а также минимизацию действия вредных профессиональных факторов (влажность, охлаждение, перепады барометрического давления и др.). Как отмечают В.Т.Пальчун и Н.А.Преображенский (1978), большое значение для профилактики острого отита среднего уха имеет рациональное лечение (неоперативное или хирургическое) гнойных синуитов. В детском возрасте довольно часто причиной острого воспаления среднего уха являются хронический аденоидит и гипертрофия глоточной миндалины, которые способствуют возникновению воспаления слизистой оболочки слуховой трубки, ее обгурации и проникновению инфекции в среднее ухо.

Осложнения острого воспаления среднего уха. Близость барабанной полости и ячеек височной кости к полости черепа при определенных условиях развития воспалительного процесса в среднем ухе (иммунодефицитное состояние, диабет, заболевание крови, выраженные вирулентность и пенетрантность патогенных микроорганизмов), ряд анатомических особенностей (чрезмерная пневматизация височной кости, дегисценции, особенности хода сосудов и др.) могут способствовать возникновению ряда внутричерепных осложнений, а также распространению инфекции в пределах височной кости.

Вход в систему

Что такое OpenID?

Отит может иметь жгучий характер

Follow @mymediks